AS

Y A YE D I R AI N
K

K A

A
RY
A H U SA

D
YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk : ..

Ruang/kelas : Kamar No. : ..
Pengkajian tanggal : .. Jam : ..

A IDENTITAS
Nama pasien : . Nama suami :
Umur : . Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : . Agama : .
Pendidikan : . Pendidikan : .
Pekerjaan : . Pekerjaan : .
Alamat : . Alamat : .
Status perkawinan : ...

B RIWAYAT KEPERAWATAN :

1 PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a Mengapa ibu datang ke klinik .
b Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas .
c Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari hari ? bila ya bagaimana
d Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
e Ibu tinggal dengan siapa .
f Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
g Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .
h Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2 RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur . Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .. Lamanya :
HPHT : .. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
C Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A H Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ;
Pengobatan selama hamil ya tidak
Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB :( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

D Persalinan Sekarang :
1 Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur tidak
interval
lama
Kekuatan
2 Pengeluaran Pervagina

Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.

Jumlah : ..

3 Periksa Dalam : Jam ..

Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / -
Presentasi anak
Bidang Hodge .
4 Kala Persalinan :
a Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl . Jam .
- Lama kala I : Jam ..Menit
- Pengobatan yang didapat : ..
 b Kala II :
- Mulai : Tgl .. Jam.
- Lama kala II : ..Jam . Menit
- Pengobatan yang didapat : .
- Penyulit : .
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .

c Kala III
- Mulai : Tgl Jam.

- TFU .kontraksi uterus : baik jelek

- Lama Kala III : ..Jam .. Menit.

- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan

ebutkan ..
- Kotiledon : lengkap tidak

- Selaput : lengkap tidak

- Perdarahan selama persalinan : CC.

- Pengobatan yang didapat : .

d Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
TD : ..mmHg P : X/menit
N : .X/menit S :.C
- TFU :

- Kontrakssi uterus : baik jelek

- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : CC

- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi

Jumlah Hecting : ..
5. Keadaan Bayi :
a BB : gram
b PB : CM

c Pusat: Normal Abnormal

d Perawatan tali pusat :

Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus : berlubang tertutup
e Suhu : C
f Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
g Kelainan kepala :
 Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus

Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.

E Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang ..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
Lama Persalinan :
Kala I : . Jam
Kala II : ..Jam
Kala III : ..Jam
Kala IV : .. Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain lain. Sebutkan ..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..
Masalah yang terjadi :

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1 Pola nutrisi
a Frekwensi makan : ..x/hari
b Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c Jenis makanan rumah : ..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan :

2 Pola eliminasi
BAK
a Frekwensi : ..kali
b Warna : ..
c Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

BAB
a. Frekwensi : ..kali
b. Warna : ..
c. Bau : ..
d Konsistensi : ..
e Keluhan : ..

3 Pola personal Hygiene

a Mandi
Frekwensi : x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
 b Oral hygiene
Frekwensi :.x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c Cuci rambut
Frekwensi : x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4 Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : . Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan : .

5 Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :
Frekwensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam aktifitas :

6 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan .. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : Nadi : ...x/menit
Respirasi : Suhu : x/menit
Berat badan : kg Tinggi badan : ..cm

1 Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

2 Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
 ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain lain : ..

3 Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4 Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : .

5 Sistem Uro Genital :

BAK
- Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : .

6 Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ...

7 Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a Inspeksi d Inspeksi
Membesar : ya/tidak Mengecil : ya/tidak
Arah : .. Arah : ..
Linea : Alba/Negra Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi : Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

b Palpasi PERINEUM
Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
Leopold I :
TFU:. Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi Jenis episiotomi :
Leopod II . ( ) Medialis
( ) Lateralis
Leopold III : . ( ) Mediolateralis
Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen Ruptur : Ya / Tidak

Osborn Test : .. Tanda tanda infeksi :

TBJ :. Lokhea : ..

Kontraksi : Warna :...

Banyaknya : ...
Bau : ..
c Auskultasi : Oedem / Hematom : ..
DJJ :. .
Palpasi
Data Tambahan :
TFU:.
..
..
. Kontraksi :

Kondisi vesika urinaria

Distensi : Ya / Tidak

E Data Penunjang
1 Laboratorium :
2 USG :..
3 Rontgen :
4 Terapi yang didapat

F Data Tambahan

Kediri, .
Pemeriksa

(...)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
 NO TGL. JAM EVALUASI
DIAGNOSA (SOAP)
 AS
Y A YE D I R AI N
K

K A

A
R Y
A H U SA

D
YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : Jam :
Tanggal MRS : No. Reg :
Ruang/Kelas : Dx. Medis :

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : .......................... Nama Suami : . ...................... Ke:
Umur : .......................... Umur : ............................
Suku/Bangsa : .......................... Suku/Bangsa : ............................
Agama : .......................... Agama : ............................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ............................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ............................
Alamat : .......................... Alamat : ............................
Telepon : .......................... Telepon : ............................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal Pukul .
1. Alasan kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
2. Keluhan keluhan : ...

3. Riwayat Sosial
Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima
Tidak diterima
Perasaan tentang kehamilan ini : ..
Status perkawinan :. Kawin : ...
Kawin I : Umur tahun Dengan suami umur : .
Lamanya tahun Anak .. Orang Abortus .. X
Kawin II : .
Perilaku kesehatan : Merokok Ya Tidak
Alkohol Ya Tidak
Narkoba Ya Tidak

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT :
Haid pertama : Umur .. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : . hari Lamanya : .. hari
Banyaknya : . Hari
Dismenorrhoe : .
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : ..
Keluhan-keluhan pada Trimester I : .
 Trimester II : .
Trimester III :
Pergerakan anak pertama kali : hamil .. minggu
Keluhan-keluhan

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G .. P .. A ..

Anak Ke- Kehamilan Persalinan Anak Usia KB/

anak jenis/
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB saat lama
kehamilan (gram) (cm) ini

6. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Klien :..
Keluarga:.
Keturunan kembar ...
7. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) :
.
b. Pola eliminasi : .
...
c. Personal Hygiene :
.
d. Aktivitas sehari-hari : ...
...
e. Pola istirahat dan tidur :
.
f. Seksualitas : .
g. Immunisasi TT :
Belum Sudah : .. x Tanggal I . II

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional .
2. Tanda vital
Tekanan Darah : . MmHg Llia : . Cm
Denyut Nadi : . X/menit TB : . Cm
Pernafasan : . X/menit BB sebelum hamil : Kg
Suhu : . oC BB saat ini : . Kg
3. Muka : Oedema : Ada Tidak
Conjungtiva : .
Sklera mata : .
4. Dada : Simetris Ya Tidak
Mammae : ...
Benjolan : ...
Striae : ...
Areola : ...
Puting susu : ..
5. Abdomen
Bekas luka : Ada Tidak
Pembesaran perut : ..
Bentuk perut : ..
Oedema : Ada Tidak
 Acites : Ada Tidak
6. Pemeriksaan Obstetrik
6.1 Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : ..
Letak : ..
Presentasi : ..
Kontraksi : Ada Tidak\
Frekwensi : x/menit
Kekuatan : ..
6.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :

6.3 Auskultasi :
DJJ : . Tempat : ..
Frekwensi : . Teratur/Tidak
7. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : Ada Tidak
Oedema tibia, kaki : Ada Tidak
Betis merah/lembek/keras : Ada Tidak
Varices tungkai : Ada Tidak
Refleks Patella Kanan : Ada Tidak

8. Genitalia
8.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices : Ada Tidak
Luka : Ada Tidak
Kemerahan : Ada Tidak
Nyeri : Ada Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo : Ada Tidak
Lain-lain : Ada Tidak
Bila ada :

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
Darah : Hb .. gr% Gol. Darah : .. (Anamnese) Rhesus : ..
R.P.R : ..
Urine : Protein :
Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain (lab, Foto, USG, dll) :

III. TERAPI / TINDAKAN

.,
Perawat/Mahasiswa
(..)