Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS GAYAM PUSKESMAS GAYAM
Jl. Raya Pancor No.9 Kec. Gayam Jl. Raya Pancor No.9 Kec. Gayam
SUMENEP SUMENEP

PERMINTAAN OBAT Nama Dokter :


SIP :
Gayam, …………………………..
Gayam, …………………………..
R/
R/

Pro :
Pro :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :
Ruangan :
Ruangan :
No.Reg / RM :
No.Reg / RM :
Kode Diagnosa :
Kode Diagnosa :
Status Kunjungan Pasien : BPJS/ Umum Status Kunjungan Pasien : BPJS/ Umum

Anda mungkin juga menyukai