RESEP PESERTA PRB RESEP PESERTA PRB

/
Nama PPK / Dokter: Puskesmas Pantai Amal Tanggal: Nama PPK / Dokter: Puskesmas Pantai Amal Tanggal:
Poli : Umum Rwt. Jalan Poli : Umum Rwt. Jalan
Nomor Kunjungan: 16070502 NomorKunjungan: 16070502

R/ R/

Pro : Nama Pasien: Pro : Nama Pasien:

Umur : Umur :
No. KA / JKN: No. KA / JKN:
P/I/S/A*): P/I/S/A*):

*) P/I/S/A =Peserta/Istri/Suami/Anak Tanda Tangan *) P/I/S/A =Peserta/Istri/Suami/Anak Tanda Tangan

Penerima Penerima

………………………………………. ……………………………………….