Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAWAT INAP

ARTHA MEDIKA CENTER


Alamat : Jalan Lintas Timur Simpang Randu Setia Bakti 14B Simpang Randu
Kecamatan Seputih Banyak Lampung Tengah Kode Pos 34156
No. HP. 0823 7589 2288
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim :


Nama Poli Yang Dituju :
Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Alamat Lengkap :

Jenis Pemeriksaan :

Seputih banyak,………………….
Poli pengirim

DPJP
FORMULIR UMPAN BALIK
Nama Penderita :
Umur :
Nama Poli Yang Mengirim :
Hasil Pemeriksaan :

Seputih banyak,…………..
Poli penerima

DPJP

Anda mungkin juga menyukai