Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING
Kp. Cigempol Rt.01/Rw.01 Desa cipangeran Kec. Saguling Kp. Cigempol Rt.01/Rw.01 Desa cipangeran Kec. Saguling
Kab. Bandung Barat email:pkmrawatinapsaguling@gmail.com Kab. Bandung Barat email:pkmrawatinapsaguling@gmail.com

Tanggal : Tanggal :
No RM : No RM :
No BPJS : No BPJS :
Diagnosa : Diagnosa :
Dokter/ Pemeriksa : Dokter/ Pemeriksa :
R/ R/

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING
Kp. Cigempol Rt.01/Rw.01 Desa cipangeran Kec. Saguling Kp. Cigempol Rt.01/Rw.01 Desa cipangeran Kec. Saguling
Kab. Bandung Barat email:pkmrawatinapsaguling@gmail.com Kab. Bandung Barat email:pkmrawatinapsaguling@gmail.com

Tanggal : Tanggal :
No RM : No RM :
No BPJS : No BPJS :
Diagnosa : Diagnosa :
Dokter/ Pemeriksa : Dokter/ Pemeriksa :
R/ R/
Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Anda mungkin juga menyukai