DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNGKAL V
Jln.Lintas SD, Kel.Tungkal V, Kec.Seberang Kota, No HP. 0852-1623-3484 Kode Pos 36551
RESEP
Nama : (L / P)
Umur : Tahun
Berat Badan : Kg
No. RM :
Alamat :
Tanggal Resep :
Ruang / Poli :
Alergi Obat : YA TIDAK
JKN : YA TIDAK
R/
Paraf Dokter
BENAR PASIEN
BENAR OBAT
BENAR INDIKASI
BENAR DOSIS
DUPLIKASI OBAT
KONTRAINDIKASI
TEPAT DOKUMENTASI
CEK OBAT
PEMBERIAN OBAT
PARAF PENERIMA OBAT
Penerima Obat
(___________________)