PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS BATU
KECAMATAN LIKUPANG SELATAN
Jln. Raya Airmadidi-Likupang, DesaBatu, Kec. Likupang Selatan KabupatenMinahasa Utara

STATUS KEBIDANAN

UMUM / BPJS / KIS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu : Nama Suami :
Usia : Usia :
Alamat : Alamat :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Hari/ Tanggal Masuk : Bidan Jaga : 1.

2.
Jam Masuk : Dokter Jaga :

B. ANAMNESA
DATA SUBJEKTIF
HPHT : TP/HPL : UK :
G….P…..A…..
Riwayat Persalinan :
Umur Jenis BBL PBL Tempat
No Tahun Penolong Ket
Kehamilan Kelamin (gram) (cm) Lahir

Pelepasan : - Lendir : Ya / Tidak Hari/Tanggal :…………….. Jam :……..

- Darah : Ya / Tidak Hari/Tanggal :…………….. Jam :……..
Pengeluaran Air Ketuban : Ya / Tidak Hari/Tanggal :…………….. Jam :……..

C. DATA OBJEKTIF
TB :……cm BB : ……kg Lila : …… cm
TD : ……..mmHg N : ……..x/m R : ……..x/m SB:…....0C

Kepala :
Mata : - Sklera : Ikterus ( Ya / Tidak )
- Konjungtiva : Anemis (Ya / Tidak)
Leher :
Dada : - Payudara :
Abdomen :
HIS :
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III : Presentase :

Leopold IV : Penurunan Kepala :
DJJ : ……….x/m

Kaki : Oedema : (+ / +) / (- / -)
D. PEMERIKSAAN DALAM
Vagina :
Pelepasan : Lendir : ( Ya / Tidak ) Darah : (Ya / Tidak)
Pembukaan Serviks :
Ketuban :

Hipotesa : Ny……………………..Umur…….Tahun, Hamil………..minggu

Dengan………………..Inpartu………………..

E. DIAGNOSA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urine : Ya /Tidak
Hasil :

2. Darah : Ya / Tidak
Hasil :

3. Lainya :
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BATU
KECAMATAN LIKUPANG SELATAN
Jln. Raya Airmadidi-Likupang, DesaBatu, Kec. Likupang Selatan KabupatenMinahasa Utara

LEMBAR OBSERVASI
Nama Ibu :
Usia :
Alamat :
Umum/KIS/BPJS
VT

Bidan
Tgl/ Data Subjektif TTV DJJ Planning/

Jaga
(Pembukaan
Diagnosa
Jam (Keluhan) (TD/N/R/SB) (x/m) Serviks, Penurunan, Terapy
Ketuban)
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BATU
KECAMATAN LIKUPANG SELATAN
Jln. Raya Airmadidi-Likupang, DesaBatu, Kec. Likupang Selatan KabupatenMinahasa Utara

LEMBAR S O A P

Nama Ibu :
Usia :
Alamat :
Tanggal/
SOAP Instruksi
Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BATU
KECAMATAN LIKUPANG SELATAN
Jln. Raya Airmadidi-Likupang, DesaBatu, Kec. Likupang Selatan KabupatenMinahasa Utara

LEMBAR OBSERVASI NIFAS

Nama Ibu :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal/ TTV Kontaksi Perdaraha Kandung Bidan
Lochea ASI
Jam (TD/N/R/SB) Uterus n (cc) Kencing Jaga
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BATU
KECAMATAN LIKUPANG SELATAN
Jln. Raya Airmadidi-Likupang, DesaBatu, Kec. Likupang Selatan KabupatenMinahasa Utara

LEMBAR OBSERVASI BAYI BARU LAHIR

Nama Ibu Bayi :

Tanggal Lahir/Jam :
Alamat :
Tanggal/ Apgar BB PB BAB/ Bidan
Keluhan Kelainan Keterangan
Jam Skor (gram) (cm) BAK Jaga