DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS WAINGAPU
KECAMATAN KOTA WAINGAPU
JLN. AHMAD YANI NO , - WAINGAPU

Kepada
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sumba Timur
Di
Waingapu

SURAT PENGANTAR

No. / PKM.WGP / ST / IX / 2022

Nonn No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Pengiriman Laporan bulanan untuk 1 (satu ) map Dikirim dengan

bulan AGUSTUS Tahun 2022 hormat untuk di
ke Dinas Kesehatan Kabupaten pergunakan
Sumba Timur selanjutnya

Waingapu , 05 September 2022

Kepala Puskesmas Waingapu

Tjokorda G.A.Dhanuja,SKM.
Nip.19731102 199402 1 001

Penerima :
Nama :
Nip. :
Tanggal :
Tanda Tangan :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
 PUSKESMAS WAINGAPU
KECAMATAN KOTA WAINGAPU
JLN. AHMAD YANI NO , - WAINGAPU

Waingapu ,20 September 2021

Nomor: /PKM.WGP/IX/2021
Lampiran : 1 (Satu ) Jepitan
Perihal: Permintaan Logistik Triple Eliminasi

Kepada
Yth.Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sumba Timur
Di
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan Triple Eliminasi di Puskesmas Waingapu,maka kami

mengajukan permintaan tambahan logistik untuk menunjang pemeriksaan kami di Puskesmas
Waingapu.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Daftar permintaan logistik terlampir.

Waingapu , 20 September 2021

Kepala Puskesmas Waingapu

Tjokorda G.A.Dhanuja,SKM.
Nip.19731102 199402 1 001

NO NAMA LOGISTIK JUMLAH

1 Rapid HIV 60
2 Rapid Spylis 60
3 Rapid Hepatitis 60
Penerima :
Nama :
Nip. :
Tanggal :
Tanda Tangan :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
PUSKESMAS :
ALAMAT :

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK
 Nomor:

Pada hari ini ,tanggal bulan tahun

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2.Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa/ rusak,telah

Melakukan serah terima obat-obatan sebagaimana daftar terlampir
Untuk menindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
3(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas,
Kabupaten Sumba Timur,

( ) ( )
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS WAINGAPU
JL. CUT NYAK DIEN NO. 11 HAMBALA – WAINGAPU
_____________________________________________________________

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BENDAHARA BARANG
 Nomor: /PKM.W/TU-BEND/VI/2013

Pada hari ini ,tanggal bulan tahun

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2.Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian, telah

Melakukan serah terima barang sebagaimana daftar terlampir
Untuk menindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
Berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
3(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Bendahara Barang baru Bendahara Barang lama,
Puskesmas Waingapu, Puskesmas Waingapu

( Melkianus Lado ) ( Ellen Sonya Fanggidae )

NIP.19740531 199502 1 001 NIP.19691123 199103 2 005

Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
GOL.DARAH : GOLONGAN DARAH :
RAH : GOLONGAN DARAH :
 Anti-A Anti- B Anti-AB Anti-A Anti-B Anti-AB

Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
GOL.DARAH : GOLONGAN DARAH :
RAH : GOLONGAN DARAH :

Anti-A Anti- B Anti-AB Anti-A Anti-B Anti-AB

Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
GOL.DARAH : GOLONGAN DARAH :
RAH : GOLONGAN DARAH :

Anti-A Anti- B Anti-AB Anti-A Anti-B Anti-AB

Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
GOL.DARAH : GOLONGAN DARAH :
RAH : GOLONGAN DARAH :

Anti-A Anti- B Anti-AB Anti-A Anti-B Anti-AB

Nama :
Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
GOL.DARAH : GOLONGAN DARAH :
RAH : GOLONGAN DARAH :

Anti-A Anti- B Anti-AB Anti-A Anti-B Anti-AB

1.ISPA
2.DIARE
3.KUSTA FRANBUSIA
4.KESLING
5.KIA
6.UKS
7.GIGI
8.GIZI
9.IMUNISASI
10.REPRA
11.