11/6/23, 3:31 PM Cetak Resep

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat No.208, Kec. Banjarmasin
Bar., Kota Banjarmasin, 70114, Kec. Banjarmasin
Barat, Kalimantan Selatan
Email : puskesmasteluktiram789@gmail.com Telp
: 05113363620

* OBAT PASIEN *

Nama : RAMA AGUSTIYA

No. eRM : 0000000000087184
No. Dok. RM :
No. RM Lama : 270
NIK : 6371031708110004
Asuransi : BPJS Kesehatan
Alamat :
Tempat & Tanggal BANJARMASIN / 17-08-
:
Lahir 2011
Umur : 12 tahun 2 bulan 20 hari
BB : 60
Dokter : DR. DEVITA WIJAYANTI
SIP :
Poli : Umum
Nomor Antrean : 0001
Nomor Resep :
Tanggal Pelayanan : 06-11-2023 07:35:12

Varicella [chickenpox]
ICD :
- B01

-------------------------------------------------------------
-
1. JObats : Salisil bedak 2 %
JQty :1
JSigna : 3x1
JAturan Pakai : Pemakaian Luar
JKeterangan :
2. JObats : Acyclovir salep kulit
JQty :1
JSigna : 2x1
JAturan Pakai : Pemakaian Luar
JKeterangan :

https://kotabanjarmasin.epuskesmas.id/obatpasien/printroll/10141 1/3
11/6/23, 3:31 PM Cetak Resep

Date 06-11-2023 15:31:18

Telp. : 08
SIP.dr/bid :

Rekonsiliasi Obat Stop Lanjut Aturan Pakai

Pengkajian Resep Ya Tidak

Ada Admisi
Kelengkapan Penulisan Resep

Nama Dokter Penulis Resep

Tanggal Resep
SIP Dokter Penulis Resep
Nama, Tanggal Lahir/Umur Pasien

Kejelasan Tulisan Resep

BB Untuk Pasien Anak
Farmasetis :

Nama, Bentuk Kekuatan, Jumlah

Obat
Signa/Aturan Pakai

Farmasi Klinik :
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Rute
Tepat Waktu
Duplikat
Alergi Obat
Kontra Indikasi

Keterangan/Tindak Lanjut :

Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan

Benar Pasien
Benar Obat
Benar Jumlah & Dosis
Benar Cara/Rute Pemberian
Benar Dokumentasi
Benar Informasi

Keterangan/Tindak Lanjut :

Edukasi dan Pemberian Informasi Obat

Nama Obat Penyimpanan Efek Samping

Sediaan Indikasi Interaksi
Dosis Kontra Indikasi Cara Pakai
Stabilitas

Paraf Petugas

Dispensing
RISWANDAYANI SAVITRI

https://kotabanjarmasin.epuskesmas.id/obatpasien/printroll/10141 2/3
11/6/23, 3:31 PM Cetak Resep

Penyerahan Obat
RISWANDAYANI SAVITRI

Paraf Pasien

Penerimaan Obat
RAMA AGUSTIYA

Edukasi
RAMA AGUSTIYA

No Telp. Pasien: 08

https://kotabanjarmasin.epuskesmas.id/obatpasien/printroll/10141 3/3