Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RESUME PENDERITA
No. BPJS : No. Reg :
Nama : Dirawat Tgl :

Tanggal Lahir : Di Ruang :

Agama : Pulang Tgl :


Alamat : Jenis Penyakit :

1. ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK, LAB, TERAPI DAN TINDAKAN OPERASI


……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
2. PERJALANAN PENYAKIT
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
3. TERAPI
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
4. PROGNOSA
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

KONDISI PASIEN PULANG STATUS PULANG


 SEMBUH  DIPULANGKAN
 DALAM PERBAIKAN  APS(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
 BELUM SEMBUH  MELARIKAN DIRI
 TIDAK ADA / KURANG HARAPAN  RUJUK KE POSKES
 MENINGGAL LAIN/PKM/KLINIK/RS
 MENINGGAL

DOKTER PEMERIKSA

dr. Ika Kusumawati B


NIP. 198707032019032012
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

RESUME PENDERITA
No. BPJS : No. Reg :
Nama : Dirawat Tgl :

Tanggal Lahir : Di Ruang :

Agama : Pulang Tgl :


Alamat : Jenis Penyakit :

5. ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK, LAB, TERAPI DAN TINDAKAN OPERASI


……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
6. PERJALANAN PENYAKIT
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
7. TERAPI
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
8. PROGNOSA
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

KONDISI PASIEN PULANG STATUS PULANG


 SEMBUH  DIPULANGKAN
 DALAM PERBAIKAN  APS(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
 BELUM SEMBUH  MELARIKAN DIRI
 TIDAK ADA / KURANG HARAPAN  RUJUK KE POSKES
 MENINGGAL LAIN/PKM/KLINIK/RS
 MENINGGAL

DOKTER PEMERIKSA

dr. Dini Aditya M


NIP. 198402262014122001

Anda mungkin juga menyukai