Jl. Pluit Raya, No.

02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Nama Dokter Nama Catatan

Obat/Dosis/Cara Pemberian Pelayanan
Apoteker
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No............................. Tanggal : ........................................... Waktu :....................... Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon

Identitas Penanya
Nama : ................................................................................ No Telp.
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(...................................................................)*

Data Pasien
Umur : ....................... tahun, Tinggi : .............................cm, Berat : .................. Kg, Jenis Kelamin :
(Laki-laki/Perempuan)*
Kehamilan : Ya ( ................... Minggu/ Tidak)* (Menyusui : Ya/ Tidak)*
Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Jenis Pertanyaan :
□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Lain- lain ,....................
□ Kontra Indikasi □ Efek samping Obat
□ Cara Pemakaian □ Penggunaan Terapeutik

Jawaban
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Referensi
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / lebih dari 24 jam)*
Apoteker yang menjawab :
.................................................................................................................................................................
Tanggal: .............................................................. Waktu :......................................................................
Metode Jawaban : Lisan/ Tertulis/ Telepon
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama Obat, dosis :

Dan Cara
Pemakaian

Riwayat Alergi :

Keluhan :

Pasien pernah : Ya / tidak

Datang konseling sebelumnya

Tindak lanjut

Pasien Apoteker

.................................................................. ...............................................................

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

(HOME PHARMACY CARE)
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No. Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan

Apoteker

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No. Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara Masalah terkait Tindak Lanjut
Pasien Pemberian Obat
Riwayat Penyakit

Riwayat
Penggunaan Obat

Riwayat Alergi

....................., 20..............

DOKUMENTASI MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

FORMULIR PELAPOR EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :

..………….. ……... ……………….. ….……….. ……….........................………….
…………….................... ………....... ..........………… …........... ……………………………………
...…………. …… ……… …
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :
Pria : ………………....... Sembuh
Wanita : Meninggal
Hamil ................ Sembuh dengan gejala sisa
Tidak Hamil...... Belum sembuh
Tidak Tahu ....... Tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian,
Alergi kimia dan lainnya

EFEK SAMPING OBAT ( ESO )

Bentuk / manifestasi ESO yang terjadi : Saat / tanggal mula Kesudahan ESO (beri tanda X)
terjadi : Tanggal : .......................................................
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

SURAT PESANAN PREKURSOR

No. SP :
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. apt. Lusy Noviani, M.M
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 20/B.19/31.72.01.1001.02.005.S.2/3/-1.779.3/e/2022

Mengajukan Permohonan kepada

Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Obat – Obat Tertentu sebagai berikut

Nama Obat Zat Adiktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan

Untuk keperluan APOTEK

Nama : Apotek Atma Jaya
Alamat : Jl. Pluit Raya No. 2 RT 021 RW 08, Kecamatan : Penjaringan, Kelurahan
Penjaringan, Kota Jakarta Utara. Kodepos : 14440
Surat Izin : 01032200040160001

Jakarta, .......................................

(.....................................................)

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

No. SP :
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. apt. Lusy Noviani, M.M
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 20/B.19/31.72.01.1001.02.005.S.2/3/-1.779.3/e/2022

Mengajukan Permohonan kepada

Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Obat – Obat Tertentu sebagai berikut

Nama Obat Zat Adiktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan

Untuk keperluan APOTEK

Nama : Apotek Atma Jaya
Alamat : Jl. Pluit Raya No. 2 RT 021 RW 08, Kecamatan : Penjaringan, Kelurahan
Penjaringan, Kota Jakarta Utara. Kodepos : 14440
Surat Izin : 01032200040160001

Jakarta, .......................................

(.....................................................)

SURAT PESANAN

SP No. : ....................................... Apoteker : Dr. apt. Lusy Noviani, M.M

PBF/PT : ....................................... SIPA : 20/B.19/31.72.01.1001.02.005.S.2/3/-1.779.3/e/2022
 Jl. Pluit Raya, No. 02 RT 021/RW 008,
Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan Kota Jakarta Utara
Kode pos 14440 Telp. (021) 669 3168 ext. 257

SIA : 01032200040160001

Harga
No. Banyaknya Nama Barang
Satuan Jumlah

Jakarta, ............................

Menyetujui, Pemesan, Penerima, Distributor,

(................................) (................................) (................................) (................................)

Management Apoteker TTK / Apoteker