SILAHKAN ISI KOLOM BERWARNA KUNING

Tanggal SPPB : 12/6/2023

Nomor Berita Acara dan SPB :

Bulan (angka Romawi ) : XII
Tahun : 2023
Hari : Rabu
Tanggal SPB (huruf) : Enam
Bulan SPB (huruf) : Desember
Tanggal SPB(Angka) : 12/6/2023
Instansi Penerima : Puskesmas Sungai Bali

PIHAK PERTAMA
Nama Pihak Pertama Yang Menyerahkan (untuk SPB) : Zainal Abidin S.Farm.,Apt

Kepala Dinas Kesehatan (untuk SPPB) : Erwin Simanjuntak,S.KM.,M.AP

Kepala Instalasi Farmasi : Akhmad Saleh S.Farm., Apt

Mohon di isi Apakah termasuk Obat Pelayanan Kesehatan PKD (Pelayanan Kesehatan Dasar)
Dasar (PKD) atau Program ………………………..?????
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
UPTD INSTALASI FARMASI
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT / VAKSIN / BMHP / ALAT KESEHATAN

Nomor:442/R/XII/IFK2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
NIP : 19880913 201001 1 001
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi Kotabaru

2. Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Obat atau Alat Kesehatan dalam keadaan baik dan cukup jumlah dan
jenisnya seperti daftar terlampir.
Kedua belah pihak bersepakat untuk melaksanakan serah terima Obat atau Alat Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotabaru atas permintaan :
Instansi / UPT : Puskesmas Sungai Bali
Kecamatan : Pulau Sebuku
Segala sesuatu yang berkenaan dengan pengelolaan barang tersebut sepenuhnya akan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Obat atau Alat Kesehatan ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat : Kotabaru
Tanggal : 06 Desember 2023
Waktu :
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Yang menyerahkan, Yang menerima,

…………………………………
Zainal Abidin S.Farm.,Apt
…….
NIP. 19880913 201001 1 001

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten kotabaru

Akhmad Saleh S.Farm., Apt

NIP. 19850528 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442/R/XII/IFK2023

Kepada Yth :

Puskesmas Sungai Bali

di-
Kecamatan Pulau Sebuku

Bersama ini kami serahkan (Obat atau Alat Kesehatan) PKD (Pelayanan Kesehatan Dasar) untuk Puskesmas Sungai Bali Kecamatan Pulau Sebuku yang terdiri
dari :

NAMA BARANG VVM

HARGA
KODE SATUAN JUMLAH SUB TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8 10
GOLONGAN OBAT PROGRAM IMUNISASI RUTIN
10.02.23.0927.0348.S22JAB002 ADS .0,05 ml Pcs - 1,465 -
10.02.22.0126.0348.21105 ADS.0,5 ml (BIAS) pcs - 1,190 -
10.02.22.0126.0348.21105 ADS.0,5 ml (RUTIN) pcs - 1,190 -
10.02.22.0327.0349.C22DCL015 ADS.0,5 ml (BIAN) pcs - 1,190 -
10.02.23.0427.0350.S22EGC001 ADS 5 ml pcs - 1,460 -
10.02.21.0125.0350.20501 ADS 5 ml pcs - 1,532 -
10.02.23.0124.0351.0371MA055 BCG @ 20 dosis (RUTIN) vial - 88,288 -
10.02.23.0124.0351.0371MA055 Pelarut BCG vial - 1 -
10.01.20.0322.498 Buku Juknis Pelacakan Baduta Belum / Tidak Lengkap imunisasi Pcs - 68,500 -
10.02.22.0625.0352.0400722 DT @ 10 Dosis (BIAS) vial - 33,063 -
10.02.23.0923.0353.5042621 DPT-HB-HIB @ 5 Dosis vial - 76,669 -
10.02.23.0225.0354.3658121 HB-PID (RUTIN) @ Single Dosis vial - 23,490 -
10.02.22.0724.0356.2100921 IPV Polio @ 5 Dosis (RUTIN) vial - 142,793 -
10.02.23.0524.0357.2054022 Polio BOVP 10 doses (RUTIN) vial - 19,540 -
10.02.23.0524.0357.2054022 Polio Dropper vial - 1 -
10.02.23.0424.0357.2053022 Polio BOVP 10 doses (RUTIN) vial - 19,540 -
10.02.23.0625.0527.GL6834 PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine) (RUTIN) @ 4 Dosis vial - 190,657 -
10.02.23.0625.0527.9GL6834 PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine) (RUTIN) @ 4 Dosis vial - 190,657 -
10.02.18.0422.0358 Spidol Pen Marker Pcs - 17,000 -
10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (BIAN) Pcs - 16,975 -
10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (RUTIN) Pcs - 16,975 -
10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (BIAS) Pcs - 16,975 -
10.02.22.0625.0362.0412122 TD @10 Dosis (BIAS) vial - 20,721 -
10.02.22.0625.0362.0412122 TD @10 Dosis (RUTIN) vial - 20,721 -
10.02.23.0625.0362.0412522 TD @10 Dosis (RUTIN) vial - 20,721 -
10.02.23.0724.0364.0121W163 Vaksin Measles and Rubella 10 Dosis (RUTIN) vial - 151,225 -
10.02.23.0724.0364.0121W163 Pelarut Measles and Rubella 10 dosis vial - 1 -
10.02.23.0724.0364.0121W170 Vaksin Measles and Rubella 10 Dosis (BIAS) vial - 151,225 -
10.02.23.0724.0364.0121W163 Pelarut Vaksin MR ( BIAS ) vial - 1 -
10.02.20.0820.0577 Vaksin Influenza Vial - 135,000 -
10.02.23.0326.0365.J202209001 Vaksin Meningitis Formening + BMHP @single Dosis Vial - 122,000 -
10.02.23.0326.0365.4010323 Vaksin HPV NusaGard 1 Ds (vial@0,5 ml ) vial - 161,036 -
10.02.23.0326.0365.61B23018A Vaksin Rotavirus Rotavac 5 Ds vial - 225,000 -
10.02.23.0326.0365.61B23018A Dropper 5 Ds Vaksin Rotavirus Rotavac vial - 1 -
GOLONGAN OBAT PROGRAM PENYAKIT BERSUMBER BINATANG (PPBB)
10.02.23.0725.0363.1482M018 VAR (rabivax + BMHP) Vial - 154,880 -
10.02.22.0224.0363.V1A271M VAR (verorab) Vial - 153,000 -
10.02.21.1123.0363.1480M86 VAR (Rabipur) Amp - 153,000 -
10.02.23.0527.0558.LH00122 Anti Venom OH King Kobra Vial - 1,380,000 -
10.02.23.0627.0558.NP00222 Anti Venom NP King Kobra Vial - 1,840,000 -
GOLONGAN OBAT PROGRAM HEPATITIS -
10.02.23.0324.0355.H1MAF0003 Vaksin HBIG Amp - 1,325,000 -
10.02.23.0824.0355.H01F008673 Vaksin HBIG Amp - 1,325,000 -
20.02.21.0322.0355.C799020 Vaksin HEPATITIS B DEWASA syringe - 1,324,999 -
Vaksin carrier buah - 1 -
Buku Imunisasi buah - 1 -
Sub Total -

Kotabaru, 06 Desember 2023

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Zainal Abidin S.Farm.,Apt ………………………………

NIP. 19880913 201001 1 001
Suhu diterima : Suhu Tiba diPuskesmas :

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD ,03 BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹
A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD ,03 BANTUAN)
C. Tahun Masuk NAMA BARANG VVM
HARGA
D. Bulan dan Tahun Expired
KODE SATUAN JUMLAH
SATUAN (Rp)
SUB TOTAL (Rp)
E. Kode Barang A B C D
F. Batch 1 2 3 4 5 6 7 8 10
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
* Jl. Jamrud.No.1. Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21596, Kotabaru 72116. Email : dinkes_ktb@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2023

Kepada Yth :
Kepala Instalasi Farmasi
di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

VVM ASAL BARANG KET

KODE NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN
A B C D APBN APBD I APBD II DAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
GOLONGAN OBAT PROGRAM IMUNISASI RUTIN
10.02.23.0927.0348.S22JAB002 ADS .0,05 ml Pcs √
10.02.22.0126.0348.21105 ADS.0,5 ml (BIAS) pcs √
10.02.22.0126.0348.21105 ADS.0,5 ml (RUTIN) pcs √
10.02.22.0327.0349.C22DCL015 ADS.0,5 ml (BIAN) pcs √
10.02.23.0427.0350.S22EGC001 ADS 5 ml pcs √
10.02.21.0125.0350.20501 ADS 5 ml pcs √
10.02.23.0124.0351.0371MA055 BCG @ 20 dosis (RUTIN) vial √
10.02.23.0124.0351.0371MA055 Pelarut BCG vial 0 0 √
Buku Juknis Pelacakan Baduta Belum / Tidak Lengkap
10.01.20.0322.498
imunisasi
Pcs √

10.02.22.0625.0352.0400722 DT @ 10 Dosis (BIAS) vial √

10.02.23.0923.0353.5042621 DPT-HB-HIB @ 5 Dosis vial √
10.02.23.0225.0354.3658121 HB-PID (RUTIN) @ Single Dosis vial √
10.02.22.0724.0356.2100921 IPV Polio @ 5 Dosis (RUTIN) vial √
10.02.23.0524.0357.2054022 Polio BOVP 10 doses (RUTIN) vial √
10.02.23.0524.0357.2054022 Polio Dropper vial 0 0 √
10.02.23.0424.0357.2053022 Polio BOVP 10 doses (RUTIN) vial √
PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine) (RUTIN) @ 4
10.02.23.0625.0527.GL6834
Dosis
vial √

PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine) (RUTIN) @ 4

10.02.23.0625.0527.9GL6834
Dosis
vial √

10.02.18.0422.0358 Spidol Pen Marker Pcs √

10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (BIAN) Pcs √
10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (RUTIN) Pcs √
10.02.22.0525.0359.xxxxxxx Safety box (BIAS) Pcs
10.02.22.0625.0362.0412122 TD @10 Dosis (BIAS) vial √
10.02.22.0625.0362.0412122 TD @10 Dosis (RUTIN) vial √
10.02.23.0625.0362.0412522 TD @10 Dosis (RUTIN) vial √
10.02.23.0724.0364.0121W163 Vaksin Measles and Rubella 10 Dosis (RUTIN) vial √
10.02.23.0724.0364.0121W163 Pelarut Measles and Rubella 10 dosis vial 0 0 √
10.02.23.0724.0364.0121W170 Vaksin Measles and Rubella 10 Dosis (BIAS) vial √
10.02.23.0724.0364.0121W163 Pelarut Vaksin MR ( BIAS ) vial 0 0 √
10.02.20.0820.0577 Vaksin Influenza Vial √
10.02.23.0326.0365.J202209001 Vaksin Meningitis Formening + BMHP @single Dosis Vial √
10.02.23.0326.0365.4010323 Vaksin HPV NusaGard 1 Ds (vial@0,5 ml ) vial √
10.02.23.0326.0365.61B23018A Vaksin Rotavirus Rotavac 5 Ds Vial √
10.02.23.0326.0365.61B23018A Dropper 5 Ds Vaksin Rotavirus Rotavac Vial 0 0 √
GOLONGAN OBAT PROGRAM PENYAKIT BERSUMBER BINATANG (PPBB)
10.02.23.0725.0363.1482M018 VAR (rabivax + BMHP) Vial √
10.02.22.0224.0363.V1A271M VAR (verorab) Vial √
10.02.21.1123.0363.1480M86 VAR (Rabipur) Amp √
10.02.23.0527.0558.LH00122 Anti Venom OH King Kobra Vial √
10.02.23.0627.0558.NP00222 Anti Venom NP King Kobra Vial √
GOLONGAN OBAT PROGRAM HEPATITIS
10.02.23.0324.0355.H1MAF0003 Vaksin HBIG Amp √
10.02.23.0824.0355.H01F008673 Vaksin HBIG Amp √
20.02.21.0322.0355.C799020 Vaksin HEPATITIS B DEWASA syringe √
Vaksin carrier buah
Buku Imunisasi buah

Untuk Instansi : Puskesmas Sungai Bali

Kotabaru, 06 Desember 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Erwin Simanjuntak,S.KM.,M.AP
Nip.19681028 198903 1 010

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD , 03= BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch