Kepada Yth,

Ketua Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Suciati,S.Farm
Tempat /Tgl lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
No.KTP : 7401096008000001
Alumni : Universitas Halu Oleo
No. STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033 berlaku s/d: 20 Agustus 2027
No.KTAN/NIAN : 7401.20082000.2.066151
Alamat : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
Email : suciatyh20@gmail.com
No.Telp : 082293925360
Nama Tempat Pek.Kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1
Alamat Tempat Pek.Kefarmasian : Jl. Kadue No 22, Kec. latambaga
Waktu Praktik : Hari : Senin - Minggu
Jam : 16.00 – 22.00

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
36 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian
b. Foto Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (Min.6 bulan sebelum berakhir)
c. Foto Copy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK Asli
d. Foto Copy Surat Sumpah
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik Profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas produksi atau distribusi / penyalur 1 Lembar (APA)
f. Surat penyataan dari Pimpinan Langsung
g. Pas foto ukuran 3 x 4 berlatar merah 3 lembar (Batik PAFI)
h. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat izin Praktik 1 lembar
i. Surat pernyataan bersedia bekerja atau surat pernyataan akan melaksanakan Praktik secara
bertanggung jawab dan tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan
Organisasi
j. Foto Copy perjanjian kerja sama
k. Foto Copy Kartu identitas diri (KTP) 1 lembar
l. Foto Copy Keterangan Domisili (Bagi KTP di luar Kab.Kolaka)
m. Foto Copy pelunasan Iuran Berjalan
n. Foto Copy Administasi penerbitan rekomendasi SIPTTK

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Kolaka , 14 Juni 2022

Pemohon

(Suciati, S.Farm )
NIAN. 7401.20082000.2.066151
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : apt, Andi Siham, S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Kadue, No.22, Kel.Sea

Nomor Handphone : 082291691910

E-Mail : sihamskana@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Suciati, S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat TempatTinggal : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
Telepon :-
Nomor Handphone : 082293925360
E-Mail : suciatyh20@gmail.com
NIAN : 7401.20082000.2.066151
No. STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033
Masa berlaku STRTTK sampai : 30 Maret 2022 s/d 20 Agustus 2027

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Tempat Praktik kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1
Alamat Tempat Praktik kefarmasian : Jl. Kadue No 22, Kec. latambaga
Waktu Praktik : Hari : Senin - Minggu
Jam : 16.00 – 22.00

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Kolaka, 10 Juni 2022

Penanggung Jawab Apotek

(apt, Andi Siham, S.Farm)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Suciati, S.Farm
Tempat /Tgl lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat TempatTinggal : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
No.KTP : 7401096008000001
Alumni : Universitas Halu Oleo
Email : suciatyh20@gmail.com
No.Telp : 082293925360
PendidikanTerakhir : Strata Satu (S1)
No. STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033
Masa berlaku STRTTK sampai : 20 Agustus 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Tenaga Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011, Tentang registrasi, Izin praktik dan izin kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keshatan Nomor 889/MENKES/Per/V/2011 tentang
registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktik kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1

Alamat Tempat Praktik kefarmasian : Jl. Kadue No 22, Kec. latambaga
Waktu Praktik : Hari : Senin - Minggu
Jam : 16.00 – 22.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Foto copy STRTTKdengan menunjukkan STRTTK Asli
3. Sipttk (Asli)
4. Surat Pernyataan Apoteker tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
5. Surat peryataan Pimpinan
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
8. Pas foto terbaru latar merah,ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 (dua) lembar
6. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
7. Foto Copy NPWP
8. Foto Copy sertifikat Vaksin Moderna

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Kolaka , 14 Juni 2022

Pemohon

(Suciati, S.Farm )
NIAN. 7401.20082000.2.066151

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Suciati, S.Farm
Tempat /Tgl lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat TempatTinggal : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
Pekerjaan : Swasta
No.KTP : 7401096008000001
Alumni : Universitas Halu Oleo
Email : suciatyh20@gmail.com
No.Telp : 082293925360
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
No. STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033
Masa berlaku STRTTK sampai : 20 Agustus 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Tenaga Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011, Tentang registrasi, Izin praktik dan izin kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/Per/V/2011 tentang
registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktik kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1

Alamat Tempat Praktik kefarmasian : Jl. Kadue No 22, Kec. latambaga
Waktu Praktik : Hari : Senin - Minggu
Jam : 16.00 – 22.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Foto copy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK Asli
3. Sipttk (Asli)
4. Surat Pernyataan Apoteker tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
5. Surat persetujuan dari atasan langsung
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
8. Pas foto terbaru latar merah,ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 (dua) lembar
6. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
7. Foto Copy NPWP
8. Foto Copy sertifikat Vaksin Moderna
Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Kolaka , 14 Juni 2022

Pemohon

(Suciati, S.Farm )
NIAN. 7401.20082000.2.066151
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Suciati, S.Farm

Tempat /Tgl lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat TempatTinggal : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
No.STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033 berlaku s/d: 20 Agustus 2027
No.KTAN/NIAN : 7401.20082000.2.066151
Pekerjaan : Asisten Apoteker
Nama Tempat Praktik : Apotek Sandang Murah 1
Alamat tempat Praktik : Jl.Kadue No 22, Kel. Sea
Waktu Kerja : Jam : 16.00-22.00
Hari Kerja : Senin - Minggu
No.Hp : 082293925360
No. KTP : 7401096008000001
1. Saya akan melaksanakan Praktik Kefarmasian dengan penuh tanggung jawab sesuai jam/waktu
kerja yang telah disepakati sebagaimana Standar Pelayanan Kefarmasian dan tidak akan
melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaaan dari siapapun serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi, tuntutan dan
hukuman sesuai ketentuan peraturan dan kode etik Kefarmasian dan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan sepenuh hati.

Kolaka , 10 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

(Suciati, S.Farm )
NIAN. 7401.20082000.2.066151
KETERANGAN :

1. Pemohon Rekomendasi SIPTTK adalah Anggota PAFI Kab.Kolaka

2. Bagi TTK yang mengabdi pada instansi Pemerintah wajib membuat SIPTTK I lalu membuat
SIPTTK II pada Sarana Pelayanan Farmasi Sektor Umum/Swasta
3. Pemohon rekomendasi SIPPTK II, Wajib menyertakan Fotocopy SIPTTK I
4. Pemohon SIPTTK II, dimana SIPTTK I Adalah sarana/Instansi pemerintah maka wajib
memiliki Surat Izin Pimpinan atau Atasan Langsung (Ka.PKM, Ka.UPTD IF, Direktur RS)
5. Memiliki Surat Keterangan Domisili dari kelurahan atau Capil bagi pemohon yang memiliki
KTP di luar Kab.Kolaka
6. Surat pernyataan pimpinan/APA/PSA wajib di stempel
7. Bagi pemohon perpanjangan SIPTTK wajib menyertakan SIKTTK/SIPTTK lama
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat (1 asli, 2 Foto copy Stempel basah)
9. Surat permohonan ke PC, Dinkes Kab.Kota dan PTSP di buat dengan menggunakan kertas
HVS/F4 dan di ketik computer
10. Kolom Pengisian/Bagian pengisian dari Surat kelengkapan berkas lainnya dapat di tulis
tangan (RAPIH)

NB. Contoh Surat Pernyataan Pimpinan atau Atasan Langsung, Menyusul

Hal-hal yang masih kurang atau belum jelas akan segera di informasikan
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Dwi Sukma Wahyuni A
Jabatan : Pemilik Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.Kadue No 22, Kel. Sea
Telepon Toko Obat :-
Nomor Handphone : 08114000094
E-Mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama Lengkap : Suciati, S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat TempatTinggal : Jl.Sunu No 2. Kel.Sea, Kec. Latambaga, Kolaka
Telepon :-
Nomor Handphone : 082293925360
E-Mail : suciatyh20@gmail.com
NIAN : 7401.20082000.2.066151
No. STRTTK : 20000820/STRTTK-74/2021/2033
Masa berlaku STRTTK sampai : 30 Maret 2022 s/d 20 Agustus 2027

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada

Nama Tempat Praktik kefarmasian : Apotek Sandang Murah 1
Alamat Tempat Praktik kefarmasian : Jl. Kadue No 22, Kec. latambaga
Waktu Praktik : Hari : Senin - Minggu
Jam : 16.00 – 22.00

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Kolaka, 10 Juni 2022

Pemilik Apotek

(dr. Dwi Sukma Wahyuni A)