PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jl. Langsat No. 05 Wonorejo Distrik Mannem

No : / PKM-AT / I /2019
Lampiran :-
Hal :Permintaan Obat KB
Kepada
Yth : Kabid Kesga
Di : -
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami menyampaikan permintaan Obat KB 3 Bulan dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan

1. Obat KB 3 Bulan 100 Buah
2. Obat Kb 1 Bulan 40 Buah
3. Spuit 3 ml 100 Buah

Untuk itu, kami mohon tindak lanjut dari Dinas Kesehatan mengenai permohonan ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mannem, 16 Januari 2019

Kepala Puskesmas Arso Timur

Suwanto, S.Kep. Ns
NIP. 19700918 199203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jl. Langsat No. 05 Wonorejo Distrik Mannem

No : / PKM-AT / ! /2019

Lampiran :-

Hal : Permintaan Alkon

KepadaYth

Dinas Pengendalian Penduduk

Dan Keluarga Berencana

Di :

Tempat

Denganhormat,

Dengan ini kami menyampaikan permintaan Alkon dengan rincian sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan

1. Obat KB 3 Bulan 100 Buah
2. Spuit 3 ml 100 Buah
3 Obat KB 1 Bulan 40 Buah

Untukitu, kami mohon tindak lanjut dari Dinas Kesehatan mengenai permohonan ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mannem, 16 Januari 2019

Kepala Puskesmas Arso Timur

Suwanto, S.Kep. Ns

NIP. 19700918 199203 1 0

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jl. Langsat No. 05 WonorejoDistrikMannem

No : /PKM-AT / /2018

Lampiran :-

Hal :Permintaan Rapid

KepadaYth

KapalaBidangPenggendalianPenyakit
( P2 )

Di Tempat

Denganhormat,

Denganadanya screening bumilheptitisB,Denganini kami menyampaikanpermintaan

Rapid SD HBsAg WB denganrinciansebagaiberikut

no Namabarang jumlah satuan

1. SD HBsAg WB 100 buah

Untukitu, kami
mohontindaklanjutdariDinasKesehatanmengenaipermohonanini.Atasperhatiandankerjas
amanya kami ucapkanterimakasih.

Mannem, 07 Maret 2018

KepalaPuskesmasArsoTimur
Suwanto, S.Kep. Ns

NIP. 19700918 199203 1 010