PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS PAMULANG
Jl. Surya Kencana No. 1 Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Telp. : 021-744 5537 Email:pkmpamulang@yahoo.com

Tangerang Selatan, 28 agustus 2019

Hal : Permohonan Bahan dan Alat Kontrasepsi

Kepada Yth,
kepala farmasi
Puskesmas Pamulang
di-
Tempat

Sehubungan dengan telah menipisnya persediaan Obat Bulan Agustus 2019,

dengan ini kami mengajukan permohonan . Adapun berikut daftar bahan dan Alat
kontrasepsi yang di butuhkan :

NAMA OBAT DAN

SATUAN JUMLAH KETERANGAN
BMHP
IUD set 25 Persediaan stok harian

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
PENANGGUNG JAWAB FARMASI Pemohon
UPT. PUSKESMAS PAMULANG

Fitriani Syam Yulianingsih

NI198607172017042005
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS PAMULANG
Jl. Surya Kencana No. 1 Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Telp. : 021-744 5537 Email:pkmpamulang@yahoo.com

Tangerang Selatan, 06 Februari 2019

Nomor:
Lamp :
Hal : Permohonan Alat Kontrasepsi Kepada Yth,
Kepala DMP3AKB
di-
Tempat

Dengan Hormat

Bersama dengan ini kami mengajukan permintaan ALKON untuk memenuhi

Kebutuhan dan memperlancar operasiaonal pelaksanaan KB pada wilayah

Puskesmas Pamulang

No Nama Barang Jumlah Satuan

1 IUD 50 Set

2 Lidocain 26 Ampul

3 Infom consent 500 Lembar

Demikian Surat Permintaan Barang ini kami sampaikan atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Tangerang Selatan ,06 Februari 2019

Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas Pamulang Pelaksana Program

Dr. Fitria Oriza

NIP. 198401082009022001 Yulianingsih
NIP. 198607172017042005