PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur Kec Pondok Aeren – Tangerang Selatan

Tangerang selatan, 2019

KepadaYth
Seksi P2P
Cq. Kepala UPT. Farmasi
Kota Tangerang Selatan
Di
Tempat

Mohon dapat diberikan paket Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk Puskesmas Jurang Mangu sebanyak:

NO JENIS OBAT SATUAN JUMLAH

1 Kategori 1 Box
2 Kategori 2 Box
3 Kategori Anak Box
JUMLAH Box

Menyetujui,
Kabid P2PL/Kasie P2/Wasor

NIP.

Lampiran : Daftar Nama – nama Penderita TB Puskesmas Jurang Mangu

UMUR Klasifikasi Tipe penderita LAB TB Anak

No Alamat Kategori
Nama
L P Obat P/EP B K P D L No Reg Hasil Skor Ket.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui Yang meminta

Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Pemegang program TB

Aisah, SKM Naharis, A.Md, Kep

NIP. 19660920 198803 2 003 NIP. 19750510 201001 1 008
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel. Pondok Pucung Kec Pondok Aeren – Tangerang Selatan
HP. 08119927976, e-mail : pkmpondokpucung@gmail.com

Nomor : 445.3/ -Tata Usaha Tangerang Selatan, 22 Mei 2019

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Formulir TB
KepadaYth
Seksi P2P
Cq. Kepala UPT. Farmasi
Kota Tangerang Selatan
Di
Tempat

Sehubungan telah habisnya sebagian persediaan lembar formulir TB di Puskesmas Pondok Pucung,
dengan ini kami mengajukan permohonan pengambilan persediaan berupa :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1. Form. TB 05 5 Buku

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Demikian surat permohonan ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPT. PuskesmasPondokPucung Yang meminta
Pemegang Program TB

Suminah, SKM, M.Kes

NIP. 19650401 198412 2 004 Neneng Suryanti, Amd.Keb
NIP.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel. Pondok Pucung Kec Pondok Aeren – Tangerang Selatan
HP. 08119927976, e-mail : pkmpondokpucung@gmail.com

Nomor : / -Tata Usaha Pondok Pucung, 5 Maret 2019

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan Permintaan Kepada Yth ;
Obat TB Seksi P2P
Cq. Kepala UPT Farmasi
Kota Tangerang Selatan
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permintaaan obat TB (OAT), dengan melampirkan

kebutuhan sebagai berikut :

NO Nama Barang Jumlah Satuan

1 OAT Kategori I Box
2 OAT Kategori Anak Box
3

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung Yang meminta
Pemegang program TB

Suminah, SKM, M.Kes Neneng Suryanti, Amd.Keb.

NIP. 19650401 198412 2 004