1

1. Lokasi

Formulir isian ini menunjukkan lokasi dari unit yang akan di-analisis unit cost-nya. Terdiri dari
kolom:
a. Nama Gedung
Diisi dengan nama gedung dimana unit terletak.
b. Lantai
Diisi dengan posisi unit di lantai berapa dari gedung tersebut.
c. Nama Ruangan
Diisi dengan nama ruangan dari unit yang bersangkutan
d. Luas
Diisi dengan luas dari unit terkait. Pengukuran bisa menggunakan alat ukur
meteran manual/meteranlaser/menghitung keramik lantai.

Contoh:
2
Luas P x L (M )
No Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar Luas

1 Gedung A Lantai 1 Klinik Umum 4 3 12

2 Gedung B Lantai 2 IGD 7 10 70

3 -

4 -

5 -

2. Biaya SDM
TAHUN ……… TOTAL GAJI Januari - Desember
Status Tingkat JANUARI JAN- DES
Total Gaji (Bulanan
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompe Gaji Kompe
PNS Honorer dan Kompensasi)
Terakhir Bulana nsasi Bulanan nsasi
1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

Formulir ini diisi dengan data nama-nama pegawai yang ada/menangani unit
bersangkutan beserta biaya gaji-nya. Kolom dari formulir ini terdiri atas:
a. Nama
b. Unit Kerja

2
 Lokasi dimana SDM bertugas.
c. Jabatan
d. Status
Status kepegawaian terdiri atas PNS dan Honorer.
e. Pendidikan Terakhir
f. Kategori
Kolom kategori diisi dengan profesi yang dilaksanakan dalam Puskesmas. Contoh
apakah sebagai analis, dokter peneliti, atau petugas administrasi.
g. Gaji Per Bulan
Gaji terdiri atas komponen gaji pokok dan tunjangan. Tunjangan disini bukan
merupakan jasa pelayanan dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas.
h. Gaji Per Tahun
Gaji tahunan merupakan gaji bulanan dikalikan dengan 13 kali atau akumulasi gaji
selama satu periode penghitungan unit cost.
TAHUN ……… TOTAL GAJI Januari - Desember
Status Tingkat JANUARI JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompensas
PNS Honorer Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)
Terakhir Bulanan i
1 Novi IGD Kepala IGD V S1 Perawat 3,000,000 2,500,000 36,000,000 30,000,000 66,000,000

2 Andri Staf TU Admin V D3 Staff Admin 2,000,000 750,000 24,000,000 9,000,000 33,000,000

3 - - -

4 - - -

3. Biaya ATK & ART

Formulir ini diisi dengan segala bahan habis pakai (BHP) yang masuk dalam kategori

perlengkapan kantor dan perlengkapan rumah tangga. Kolom yang tersedia dalam
formulir ini antara lain:
a. Nama/Jenis Perlengkapan Kantor/Rumah Tangga
b. Satuan
Satuan disini diisi dengan satuan penggunaan sesuai dengan isian penggunaan per
bulan. Contoh Ballpoint didistribusikan dalam bentuk box (@100pcs) sementara
penggunaan dalam satuan buah maka satuan yang dipakai adalah buah.
c. Harga Per Satuan
Harga disini menyesuaikan dengan satuan. Sesuai contoh diatas jika dalam 1 box
ballpoint berharga Rp75.000,- maka harga satuan yang ditulis adalah Rp750,- (
Rp75.000,- dibagi 100 buah ballpoint).
d. Penggunaan per bulan

3
 Diisi dengan penggunaan masing-masing BHP sesuai dengan jumlah penggunaan
per bulan.
e. Total unit penggunaan selama satu periode
Diisi dengan menjumlahkan seluruh penggunaan dalam satu periode.
f. Total Biaya
Diisi dengan mengalikan harga satuan dengan total unit.
Contoh:

4. Biaya Pemeliharaan
Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember
Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan Total Biaya
Jan Feb Nop Des
(1) (2) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 0

2 0

3 0

4 0

Formulir ini diisi dengan kegiatan pemeliharaan yang dilakukan selama satu periode.
Kegiatan pemeliharaan ini termasuk didalamnya adalah kegiatan kalibrasi. Isian dalam
formulir ini dilakukan dengan menuliskan jenis pemeliharaan dan isian besaran rupiah
biaya yang dikeluarkan dalam melaksanakan kegiatan pemeliharaan tersebut.

Contoh:

5. Penilaian Alat Medis

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Biaya
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Penyusutan per
1

4
 Formulir ini diisi dengan data nama alat/aset tetap yang merupakan alat medis di unit.
Kolom yang ada dalam formulir ini antara lain:

a. Nama Aset Tetap/ Alat

b. Daya Listrik
Diisi dengan daya (watt) yang dibutuhkan untuk mengoperasikan alat. Alat yang
tidak memerlukan listrik tidak perlu mengisi kolom ini.
c. Jumlah Unit
d. Harga/Unit
Diisi dengan harga alat tersebut ketika diadakan. Jika diperoleh dari hibah dihitung
dengan menggunakan harga pasar.
e. Tahun Perolehan
Diisi dengan tahun dimana alat tersebut diadakan atau mulai dioperasikan.
f. Kondisi
1. Baik (B), alat dapat dipergunakan dengan baik
2. Rusak (R’), alat mengalami kerusakan tetapi masih ada kemungkinan dapat
dipergunakan kembali dengan perbaikan.
3. Rusak Berat (RB), alat mengalami kerusakan berat dan tidak mungkin
dipergunakan kembali/ tidak dapat diperbaiki.
g. Sumber Pendanaan
Diisi dengan pendanaan yang dipergunakan untuk pengadaan alat tersebut.
h. Kepemilikan
Diisi dengan status kepemilikan dari alat tersebut.
i. Umur Ekonomis
Diisi dengan umur ekonomis sesuai dengan kebijakan akuntansi yang berlaku.

Contoh:
Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Biaya
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Penyusutan per
1
USG 150 2 250,000,000 2017 v APBD Puskesmas 8 31,250,000
2
Tensimeter 5 1,500,000 2018 v Hibah Puskesmas 8 187,500
3

6. Penilaian Alat Non Medis

Formulir ini diisi dengan data nama alat/aset tetap yang bukan merupakan alat medis di
unit. Kolom yang ada dalam formulir ini antara lain:

5
 a. Nama Aset Tetap/ Alat
b. Daya Listrik
Diisi dengan daya (watt) yang dibutuhkan untuk mengoperasikan alat. Alat yang
tidak memerlukan listrik tidak perlu mengisi kolom ini.
c. Jumlah Unit
d. Harga/Unit
Diisi dengan harga alat tersebut ketika diadakan. Jika diperoleh dari hibah dihitung
dengan menggunakan harga pasar.
e. Tahun Perolehan
Diisi dengan tahun dimana alat tersebut diadakan atau mulai dioperasikan.
f. Kondisi
1. Baik (B), alat dapat dipergunakan dengan baik
2. Rusak (R’), alat mengalami kerusakan tetapi masih ada kemungkinan dapat
dipergunakan kembali dengan perbaikan.
3. Rusak Berat (RB), alat mengalami kerusakan berat dan tidak mungkin
dipergunakan kembali/ tidak dapat diperbaiki.
g. Sumber Pendanaan
Diisi dengan pendanaan yang dipergunakan untuk pengadaan alat tersebut.
h. Kepemilikan
Diisi dengan status kepemilikan dari alat tersebut.
i. Umur Ekonomis
Diisi dengan umur ekonomis sesuai dengan kebijakan akuntansi yang berlaku.
Contoh:
Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Biaya
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Penyusutan per
1
Komputer 100 2 7,000,000 2017 v APBD Puskesmas 4 1,750,000
2
Meja Kerja 6 800,000 2016 v APBD Puskesmas 5 160,000
3

7. Penilaian Gedung & Bangunan

formulir ini antara lain:

6
 a. Nama Gedung/ Bangunan
diisi dengan nama gedung/bangunan unit tersebut berada
b. Luas Lantai
diisi dengan luas total lantai dari gedung/bangunan tersebut.
c. Dibangun Tahun
diisi dengan tahun gedung/bangunan mulai dipakai atau selesai dibangun.
d. Kondisi
diisi dengan kondisi gedung/bangunan yang dipakai.
e. Nilai Bangunan
diisi dengan nilai gedung/bangunan tersebut.
f. Umur Ekonomis
diisi dengan umur ekonomis dari gedung/bangunan mengacu pada standar akutansi
yang berlaku.
Contoh:

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan

No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)
1
Gedung IGD 100 2010 baik 800,000,000 50 16,000,000
2
Gedung Poliklinik 150 2004 baik 950,000,000 50 19,000,000
3
Gedung Rawat Inap 250 2017 baik 1,500,000,000 50 30,000,000

8. Biaya lain

7
Formulir ini diisi untuk menampung data biaya yang belum tercatat dalam formulir-
formulir sebelumnya. Kolom keterangan biaya dapat disesuaikan dengan kebutuhan
masing-masing unit.