PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jln. Kelurahan Rt. 06 Rw. 02 Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren
Tangerang Selatan - Banten , Telp. (021) 73881743

Jurang Mangu, 21 Juli 2021

Nomor : 441 / / TU Kepada Yth.

Lampiran :- Ketua Yayasan Masjid An Nashr
Hal : Permohonan izin
Di -
Tempat

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dalam rangka percepatan cakupan Vaksinasi Covid-19 di wilayah kerja
UPT Puskesmas Jurang Mangu, maka bersama ini kami mohon izin
menggunakan fasilitas Gedung serbaguna Masjid An Nashr untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan Vaksinasi dari bulan Juli s/d bulan Agustus
(dengan jadwal pelaksanaan terlampir dan menyusul).

Demikian permohonan izin ini kami sampaikan atas perhatian Bapak,

kami ucapkan terima kasih.

wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

KEPALA,

Aisah, SKM
NIP. 19660920 198803 2 003
Tembusan Yth :
1. Bpk. Camat Pondok Aren
2. Bpk. Lurah Kelurahan Jurang Mangu Barat
3. Bpk. Lurah Kelurahan Jurang Mangu Timur
4. Bpk. Binamas dan Babinsa