Nama Instansi: Pemerintah Daerah Kota Tangerang Selatan

Data EKS THK-II* Tempat Lahir

Nama Lengkap
No NIK No KK
Nomor Peserta Status (Tanpa Gelar) Kode

1 2 3 4 5 6 7
dr. Dwi Heryati
dr. Reny
Julianita
Neneng
Suryanti
Nining Supriani
Annisa
Narulita.N.S
Inna Mariana
Ratna Yanti
Robiatul
Adawiyah
Nasiah
Renita Hardiah
Ena
Isnaini S.Gz
Mardianasari.A
Eka Sukma
md,Kep
Hidayati
Icih Kurniasih
Fauzi Azandri
Syarifah
Alawiah, S.
Farm, AptYulianti
Eka Fitri
Larasati
Ponianti
Nurul Afifah
Pepe Pedi
Siti Ummaya
Ambarwati
Kamelia
Ayanih
Yeni Anggraini
Sela Ali Yanti
Henhen
Hermawan
Syachril
Dedi Sunardi
Sudisman
Elpin Pandu
Nusa
Machmuda
Handy Kusuma
Nursiah
Sukandi
Indra
Sumarwan
Abdul Sukdi
Suhaini
Neni Sudaryanti
*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

keterangan pengisian:
 1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir non ASN atau eks THK2
15 Tanggal keluluas pendidikan terakhir tenaga non ASN ataus eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini)

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN

 Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah
Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR
Tanggal Lahir Jenis
Nama (Daerah NOMOR NAMA SEKOLAH/
(dd-mm-yyyy) Kelamin KODE NAMA
Tingkat 2) IJAZAH PERGURUAN TINGGI
8 9 10 11 12 13 14
ngan nomor ijazah yang digunakan)
 Lampiran I
Nomor
Tanggal
an Instansi Pemerintah
KHIR JABATAN TERAKHIR
TANGGAL LULUS (dd- NOMOR Tanggal SK (dd- Tanggal Awal Kerja (dd-
KODE NAMA
mm-yyyy) SK mm-yyyy) mm-yyyy)
15 16 17 18 19 20
:
:
:

Tanggal Akhir Kerja (dd- UNIT KERJA

mm-yyyy)
21 22
 Daftar Nama T
Nama Instansi: Pemerintah Daerah Kota Tangerang Selatan
Data EKS THK-II* Tempat Lahir
Nama Lengkap
No NIK No KK
Nomor Peserta Status (Tanpa Gelar) Kode

1 2 3 4 5 6 7

*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

keterangan pengisian:
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir non ASN atau eks THK2
15 Tanggal keluluas pendidikan terakhir tenaga non ASN ataus eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini)

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN

 Daftar Nama Tenaga Non ASN Kurang 1 Tahun Per 31 Desember 2021 di Lingkungan
Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR
Tanggal Lahir Jenis
Nama (Daerah NOMOR NAMA SEKOLAH/
(dd-mm-yyyy) Kelamin KODE NAMA
Tingkat 2) IJAZAH PERGURUAN TINGGI
8 9 10 11 12 13 14

ngan nomor ijazah yang digunakan)

 Lampiran I
Nomor
Tanggal
ber 2021 di Lingkungan Instansi Pemerintah
KHIR JABATAN TERAKHIR
TANGGAL LULUS (dd- NOMOR Tanggal SK (dd- Tanggal Awal Kerja (dd-
KODE NAMA
mm-yyyy) SK mm-yyyy) mm-yyyy)
15 16 17 18 19 20
:
:
:

Tanggal Akhir Kerja (dd- UNIT KERJA

mm-yyyy)
21 22
 RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN
Nama Instansi:
Tanggal awal kerja Tanggal akhir kerja (dd-
No NIK Nomor SK Tanggal SK (dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy) mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6
1 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
2 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
3 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
4 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
5 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
6 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
7 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
8 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
9 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
10 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
11 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
12 100000112342 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumentasi SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan Perangkat Daerah
Setiap baris dipersiapkan dokumentasi Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
Untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu

Keterangan pengisian:
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk instansi Pusat dan APBD untuk instansi daerah, dan bukan melalui mekanisme peng

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II
Instansi Penempatan
7 8
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
angkat Daerah
ng yang berasal dari APBN
jasa, baik individu
Lampiran II
Nomor
Tanggal
Jabatan
Unit Kerja Penempatan
Kode Nama
9 10
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tangerang Selatan 123456 Pengadministrasi Umum
an APBD untuk instansi daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga
:
:
:

Penandatanganan Pembayaran
SK (APBN)
11 12
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD
Gubernur APBD