PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syekh Nawawi Al-Bantani
Tlp. ( 0254 ) 267111 & Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171

“DEMI KEADILAN”

LAPORAN KEJADIAN
Nomor : LK

Pelapor I :
Nama : TETI FATIMAH, S.Sos
Umur/ Jenis Kelamin : 51 Tahun/ Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengawas Ketenagakerjaan Muda
Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Prianggodani No. 43 RT. 003 RW. 004
Kel. Pasar Baru Kec. Karawaci Kota Tangerang
Kebangsaan : Indonesia

Pelapor II :
Nama : RASYID HARJANTO, SH
Umur/ Jenis Kelamin : 30 Tahun / Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengawas Ketenagakerjaan Pertama
Alamat : Jl. Asahan II No.06 RT.002 RW.015 Kel. Bencongan Kec. Kelapa Dua
Kabupaten Tangerang
Kebangsaan : Indonesia

Pelapor III :
Nama : ISTI NURANI, SH
Umur/ Jenis Kelamin : 27 Tahun/ Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengawas Ketenagakerjaan Pertama
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari Gg. Farit No. 10 RT.006 RW. 010 Kel. Cipondoh
Kec. Cipondoh Kota Tangerang
Kebangsaan : Indonesia

Peristiwa yang dilaporkan :

Waktu Kejadian : Hari Rabu tanggal 26 bulan September tahun 2018 jam 12.00 WIB
Tempat Kejadian : Komplek BLKI Provinsi Banten, Jl. Raya Serpong KM. 12
(villa serpong) BSD – Kota Tangerang Selatan
Di Kantor Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah Tangerang II
Disnakertans Provinsi Banten
Apa yang terjadi : dilakukan panggilan terhadap Pimpinan/Direktur Perusahaan PT. Rukun Djaya
Solindo untuk mengkonfirmasi pelaksanaan Nota Pemeriksaan dan
menyerahkan bukti pelaksanaannya, yaitu terkait :
1. Tidak dapat masuk ke lokasi terjadinya kecelakaan kerja
Melanggar :
Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 6 ayat (4) Undang-undang Nomor 3 Tahun
1951 Tentang Pernyataan Berlakunya Undang-undang Pengawasan
Perburuhan Tahun 1948 No. 23 Dari Republik Indonesia Untuk Seluruh
Indonesia (Lembaran Negara No.4 Tahun 1951) menyatakan bahwa :
“Pegawai-pegawai tersebut dalam ayat (1) Pasal ini, beserta pegawai-
pegawai pembantu yang mengikutinya, dalam melakukan kewajiban-
kewajiban tersebut dalam Pasal 1 ayat (1), berhak memasuki semua tempat-
tempat, dimana dijalankan atau biasa dijalankan pekerjaan, atau dapat
disangka bawah di situ dijalankan pekerjaan dan juga segala rumah yang
disewakan atau dipergunakan oleh majikan atau wakilnya untuk
perumahan atau perawatan buruh. Yang dimaksud dengan pekerjaan ialah
pekerjaan yang dijalankan oleh buruh untuk majikan dalam suatu hubungan
kerja dengan menerima upah.”
 2. Tidak melaporkan kecelakaan kerja yang terjadi
Melanggar :
Pasal 11 ayat (1) JO Pasal 15 ayat (2) Undang-undang No. 01 Tahun
1970 tentang Keselamatan Kerja JO Pasal 4 ayat (1) Permenaker Nomor :
03/MEN/98 Tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
menyatakan bahwa : “Pengurus atau pengusaha sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan sebagimana
dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf a, b, c, dan d kepada Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 (dua
kali dua puluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan
formulir laporan kecelakaan sesuai contoh bentuk 3 KK2 A Lampiran I.”
Sampai dengan hari dilakukan pemanggilan, yang bersangkutan tidak datang
dan tidak memberikan konfirmasi terkait pelaksanaan Nota Pemeriksaan yang
sudah dibuat dan disampaikan oleh Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
kepada Perusahaan.
Terlapor : Kendy (Pimpinan PT. RUKUN DJAYA SOLINDO)
Saksi-saksi : 1. Nurhayati alias Denok (Kepala Pabrik)
2. Nurdin Supiana (Kepala Security)
3. Adih Setiawan (Mandor)
Barang bukti : 1. Surat Perintah Tugas Nomor: 800/3313-DTKT/VII/2018
2. Nota Pemeriksaan Nomor : R.560/2230-DTKT/BINWAS/VII/2018
3. Nota Pemeriksaan II Nomor : R.560/2366-DTKT/BINWAS/IX/2018
4. Surat Panggilan Nomor : 560/2441-DTKT/BINWAS/IX/2018
5. Foto Saat Pemeriksaan.

Uraian singkat kejadian :

1. Pada tanggal 27 Juli 2018 telah diterima surat pengaduan kecelakaan kerja a.n. Asep Subandi (28
Tahun) yang diwakilkan oleh kaka kandung korban a.n. Yayan Ahyani;
2. Pada tanggal 28 Juli 2018 datang ke PT. Rukun Djaya Solindo atas Surat Perintah Tugas Nomor:
800/3313-DTKT/VII/2018 petugas datang untuk memeriksa lokasi kejadian kecelakaan kerja
namun tidak diperbolehkan masuk oleh Nurhayati atas perintah Pak Kendy (pimpinan
perusahaan), kemudian tim meminta pendampingan dari Polsek Jatiuwung, namun tidak
diperbolehkan masuk. Kemudian dibuatkan dan disampaikan Nota Pemeriksaan Nomor :
R.560/2230-DTKT/BINWAS/VIII/2018 tanggal 27 Agustus 2018;
3. Sampai dengan waktu yang diberikan, perusahaan belum menjawab Nota Pemeriksaan maka
dibuatkan dan disampaikan Nota Pemeriksaan II Nomor : R.560/2366-DTKT/BINWAS/IX/2018
tanggal 5 September 2018;
4. Telah dilakukan panggilan melalui surat Nomor : 560/2441-DTKT/BINWAS/IX/2018
tanggal 17 September 2018, untuk melakukan konfirmasi terkait pelaksanaan Nota Pemeriksaan
namun Pimpinan/Direktur perusahaan tidak hadir memenuhi panggilan tanpa keterangan yang
patut menurut ketentuan perundang-undangan.

Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya dan menandatangani dibawah ini.------------------------

Pelapor,

TETI FATIMAH, S.Sos

NIP. 19670704 199803 2 005

RASYID HARJANTO, SH
NIP. 19880124 201101 1 001

ISTI NURANI, SH
NIP. 19911113 201503 2 005

Tindakan yang diambil :

1. Membuat Laporan Kejadian.
2. Melaporkan kepada Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Banten dan selanjutnya
akan dilakukan penindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian laporan Kejadian ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani di Serang
pada tanggal bulan Januari tahun 2018.

Mengetahui :
Atasan Penyidik Pegawai Negeri Sipil Penyidik Pegawai Negeri Sipil

Drs. H. UBAIDILLAH M.Si HADI SUPENO, S.Kom

NIP. 19621005 198303 1 017 NIP. 19710713 199703 1 007