PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syekh Nawawi Al-Bantani
Tlp. ( 0254 ) 267111 & Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171

Serang, Februari 2019

Kepada :
Nomor : 560/ -DTKT/BINWAS/II/2019 Yth. Pimpinan Perusahaan
Lampiran : -
Sifat : Penting
Perihal : Pengawasan Norma Ketenagakerjaan

di-
Tempat

Dengan ini diberitahukan bahwa Pengawas Ketenagakerjaan Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Banten akan melaksanakan Pemeriksaan Ketenagakerjaan di perusahaan
Saudara sesuai dengan Undang-undang Nomor 3 Tahun 1951 tentang Pengawasan Perburuhan
dan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja pada :

Hari / Tanggal :
Waktu : WIB s/d Selesai
Petugas : ISTI NURANI, SH / Pengawas Ketenagakerjaan Pertama
RASYID HARJANTO,SH / Pengawas Ketenagakerjaan Pertama
No. HP : 081247204154

Untuk itu diminta agar Saudara mempersiapkan data-data sebagai berikut :

1. Wajib Lapor Ketenagakerjaan, Buku Akte Pengawasan, Akte Pendirian Perusahaan dan
Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
2. Daftar Upah Karyawan (3 bulan terakhir);
3. Dokumen Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan (daftar upah yang
dilaporkan dan daftar nama pekerja);
4. Dokumen Hubungan Kerja (Daftar Pekerja/Absensi, Perjanjian Kerja, Peraturan
Perusahaan/ Perjanjian Kerja Bersama dan Syarat-syarat Penyerahan Sebagian
Pelaksanaan Pekerjaan/ Outsourcing);
5. Dokumen Mempekerjaan Tenaga Asing (IMTA, KITAS dan SK Pendamping TKA dari
Perusahaan untuk jabatan tenaga ahli);
6. Pengesahan dan Laporan P2K3 (Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
Bukti Penerapan SMK3 (Sistem Manajemen Keselataman dan Kesehatan Kerja);
7. Akte Ijin Pemakaian Pesawat Uap, Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Peralatan yang
mempunyai potensi bahaya dari pengawas spesialis sesuai penunjukannya dan/atau ahli
K3 sesuai dengan penunjukannya, seperti : Bejana Bertekanan, (Air Compressor Tank,
Air Receiver Tank dsb), Pesawat Angkat & Angkut (Forklift, Hoist Crane, Escalator,
Elevator, Travelator dsb), Instalasi Listrik ditempat kerja, Instalasi penangkal / penyalur
Petir, Pesawat Pembangkit Tenaga Diesel / Genset, Proteksi Kebakaran (Hydrant,
Springkler, Smoke Detector, dll);
8. Pengurus dan Penanggung Jawab K3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, seperti : Operator Pesawat Angkat&Angkut, P2K3, Poliklinik, Catering, dll;
9. Data Pengujian Faktor Kimia, Faktor Fisika dan Biologi di tempat kerja dan Dokumen
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya dan Prosedur Kerja Ditempat Berbahaya;
10. Daftar dan Bukti Laporan Kasus Kecelakaan Kerja.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan, untuk mendapat perhatian dan dipersiapkan

sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Provinsi Banten,

H. AL HAMIDI, S.Sos., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19640817 198603 1 022