PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu, Buntok Prov Kalimantan Tengah
Website :http:// dinkes.barselkab.org Email : dinkes.barsel@yahoo.co.id

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 41/P2HP-PB/X/2016

Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana

Nama Pekerjaan : Kesehatan

Lokasi Pekerjaan : Buntok, Kabupaten Barito Selatan

Pembiayaan : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Barito

Selatan TA. 2016

Nilai Kontrak : Rp 199.672.000,-

(Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Jangka Waktu : 96 (Sembilan Puluh Enam) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 16 September 2016.
Sampai Tanggal : 20 Desember 2016.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu, Buntok Prov Kalimantan Tengah
Website :http:// dinkes.barselkab.org Email : dinkes.barsel@yahoo.co.id

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 41 /P2HP-PB/X/2016

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama : WARNIDA.
NIP : 19790510 199903 2 007.
Pangkat/Golongan : Penata, III/c.
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP).
Alamat atau Kedudukan : Jalan Bandara Sanggu, Buntok.
Ditunjuk dan diangkat sesuai Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Selatan Nomor : 07 / TU-1/050/01–2016 tanggal 07 Januari 2016 selaku
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP) Pengadaan Barang Dilingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2016.

II. N a m a : H. ABDUL BARI.

Jabatan : Direktur.
Alamat atau Kedudukan : Jl. Pahlawan RT. 38 RW. 005 Buntok
Nama Perusahaan : CV. MITRA BORNEO ABADI Pusat Buntok.

Berdasarkan :
1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan No. /TU-2/11/10-
2016 tanggal 21 Oktober 2016 Perihal Permohonan Diadakan Pemeriksaan
dan Penerimaan Hasil pekerjaan ;
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 299/TU-1/050/09-2016 tanggal 16
September 2016 Tentang Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan.

Bahwa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP) dan Direktur CV. MITRA BORNEO
ABADI Pusat Buntok atau Pihak lain yang telah dikuasakan mewakili Penyedia,
telah melaksanakan Pemeriksaan Bersama atas Hasil Pekerjaan :
Pengadaan : Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan
Nilai Pesanan : Rp. 199.672.000,-
Sumber Dana : DPA Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan TA. 2016.
Batas Waktu : Sampai dengan 20 Desember 2016.
dengan lokasi Pemeriksaan/Penerimaan di Sarana Kesehatan Kab. Barito Selatan.
 Hal. 2
Objek yang diperiksa/ditelit :
1. Prosedur Administrasi Pengadaan/Pemeriksaan : Lengkap
2. Harga Satuan Barang : Memenuhi Standar Harga
3. Kondisi/Fisik Barang : Baik dan 100 % Baru
4. Hasil Penelitian dan Pemeriksaan Barang : Lampiran I dan II.

Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Barang :

Hasil Pekerjaan telah memenuhi syarat Administrasi dan Teknis sesuai ketentuan
yang tercantum didalam Surat Perintah Kerja atau Kontrak Kerja atau sebagaimana
tersebut diatas dan Hasil Pekerjaan ini dapat diterima 100 % (Seratus Persen)
untuk selanjutnya Dapat Diserah-Terimakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini

dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) dan ditanda tangani oleh Pejabat Pemeriksa
dan Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP) dan Penyedia Barang/Jasa untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK-PIHAK

Penyedia Barang, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

( P2HP)
CV. MITRA BORNEO ABADI
Pusat Buntok,

H. ABDUL BARI WARNIDA

Direktur Nip. 19790510 199903 2 007

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Selatan,

drg. DARYOMO SUKIASTONO. M.AP.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650318 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu, Buntok Prov. Kalimantan Tengah
Website :http:// dinkes.barselkab.org Email : dinkes.barsel@yahoo.co.id

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN I : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN

PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Tanggal : 24 Oktober 2016
Nomor : 41 /P2HP-PB/X/2016
( HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI )

ANGGARAN
Tidak BELANJA
No URAIAN Ada Lengkap Ket.
Lengkap
TIDAK LANGSUNG
LANGSUNG

1. Prosedur Ada Lengkap Surat

Administrasi Perintah
Kerja (SPK)
2. Daftar Barang Ada Lengkap

3. Jumlah Barang Ada Lengkap

4. Jenis Kegiatan Ada Langsung

5. Sumber Dana Ada DPA

Kegiatan Dinkes

PIHAK-PIHAK

Penyedia Barang, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

( P2HP)
CV. MITRA BORNEO ABADI
Pusat Buntok,

H. ABDUL BARI WARNIDA

Direktur Nip. 19790510 199903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu, Buntok Prov Kalimantan Tengah
Website :http:// dinkes.barselkab.org Email : dinkes.barsel@yahoo.co.id

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN II : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN

PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Tanggal : 24 Oktober 2016
Nomor : 41 /P2HP-PB/X/2016
( HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS )

PEKERJAAN : Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan

Kuan- Sat. Harga
No Uraian Pekerjaan Total (Rp)
titas Ukuran Satuan(Rp)

1 2 3 4 5 6
I Biaya Pengadaan Barang
1 Solar Cell 9 Paket 18,690,000.00 168,210,000.00
Solar Module Poly 100 WP 2 Unit
Batrei Kering VRLA 100 AH 2 Unit
Invelter Charger Hybrid 12V X 850 VA 1 Unit
Plat Penyangga Solar Module 1 Buah
Box Batrei Besi Podwercoating 1 Buah
Kabel Solar Module dan Kabel Baterai 1 LS
Jumlah I 168,210,000.00
II Biaya Umum
A Biaya Pemasangan Dan Uji Coba
1 Tenaga ahli pemasangan 2 Org 1,840,000.00 3,680,000.00
B Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal - Ongkos Kirim 9 Paket 325,000.00 2,925,000.00
Biaya Pendistribusian ke Fasilitas Kesehatan Se
2 9 Paket 745,000.00 6,705,000.00
Barsel
Jumlah II 13,310,000.00
JUMLAH I+II 181,520,000.00
PPN 18,152,000.00
JUMLAH TOTAL 199,672,000.00
Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Enam
TERBILANG:
Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

PIHAK-PIHAK

Penyedia Barang, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

( P2HP)
CV. MITRA BORNEO ABADI
Pusat Buntok,

H. ABDUL BARI WARNIDA

Direktur Nip. 19790510 199903 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 77 / CV.MMA/BTK/X/2016.

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : H. ABDUL BARI.
Jabatan : Direktur CV. MITRA BORNEO ABADI Pusat Buntok (Penyedia).
Alamat : Jl. Pahlawan RT. 38 RW. 005 Buntok.
Selanjutnya : disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : dr. IRMAN, M.Kes

NIP : 19610122 199703 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
A l a m at : Jalan Bandara Sanggu, Buntok – 73751
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan hasil pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan : Pengadaan Solar Cell Untuk
Sarana Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2016 (Daftar
terlampir) kepada PIHAK KEDUA, yang dilaksanakan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor.
299/TU-1/050/09-2016 tanggal 16 September 2016 2016 dengan hasil memenuhi syarat, lengkap, dan
baik sesuai dengan Berita Acara P2HP dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Nomor : 41 /P2HP-PB/X/2016 tanggal 24 Oktober 2016 sehingga dapat diterima sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) CV. MITRA BORNEO ABADI
Dilingkungan Dinas Kesehatan PUSAT BUNTOK

dr. H. Irman, M.Kes.

Pembina Tingkat I H. ABDUL BARI
NIP. 19610122 199703 1 004 Direktur

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan

drg. DARYOMO SUKIASTONO.M.AP.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650318 199103 1 009
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 77 / CV.MMA/BTK/X/2016.
PEKERJAAN : PENGADAAN SOLAR CELL UNTUK SARANA KESEHATAN

Kuan- Sat. Harga

No Uraian Pekerjaan Total (Rp)
titas Ukuran Satuan(Rp)

1 2 3 4 5 6
I Biaya Pengadaan Barang
1 Solar Cell 9 Paket 18,690,000.00 168,210,000.00
Solar Module Poly 100 WP 2 Unit
Batrei Kering VRLA 100 AH 2 Unit
Invelter Charger Hybrid 12V X 850 VA 1 Unit
Plat Penyangga Solar Module 1 Buah
Box Batrei Besi Podwercoating 1 Buah
Kabel Solar Module dan Kabel Baterai 1 LS
Jumlah I 168,210,000.00
II Biaya Umum
A Biaya Pemasangan Dan Uji Coba
1 Tenaga ahli pemasangan 2 Org 1,840,000.00 3,680,000.00
B Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal - Ongkos Kirim 9 Paket 325,000.00 2,925,000.00
2 Biaya Pendistribusian ke Fasilitas Kesehatan Se Barsel 9 Paket 745,000.00 6,705,000.00
Jumlah II 13,310,000.00
JUMLAH I+II 181,520,000.00
PPN 18,152,000.00
JUMLAH TOTAL 199,672,000.00
Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Enam Ratus
TERBILANG:
Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

PIHAK-PIHAK
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) CV. MITRA BORNEO ABADI
Dilingkungan Dinas Kesehatan PUSAT BUNTOK

dr. H. Irman, M.Kes.

Pembina Tingkat I H. ABDUL BARI
NIP. 19610122 199703 1 004 Direktur
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan

drg. DARYOMO SUKIASTONO.M.AP.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650318 199103 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

 DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu, Buntok Prov Kalimantan Tengah
Website :http:// dinkes.barselkab.org Email : dinkes.barsel@yahoo.co.id

Buntok, 21 Oktober 2016

Nomor : / TU-2 / 011 / 10-2016

Lampiran : 1 (satu) lembar.
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Penerimaan
Hasil Pekerjaan.

Kepada, Yth :
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP)
Pengadaan Barang / Jasa Dilingkungan
Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
di –
Buntok

Sehubungan dengan Surat Direktur CV. MITRA BORNEO ABADI

Pusat Buntok, Perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dengan
Nomor : 74/CV.MMA/BTK/X/2016 tanggal 21 Oktober 2016, maka bersama
ini kami minta untuk dilakukan pemeriksaan Pekerjaan berdasarkan Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor : 299/TU-1/050/09-2016. tanggal 16 September
2016 tentang Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan, dilingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO,M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19650318 199103 1 009

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. PPK Dilingkungan Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
2. PPTK Dilingkungan Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
 Buntok, 21 Oktober 2016

Nomor : 74/CV.MMA/BTK/X/2016
Lampiran : -

Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan

Kepada, Yth :
PPK Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
di –
Buntok

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : H. ABDUL BARI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MITRA BORNEO ABADI Pusat Buntok
Alamat : Jl. Pahlawan RT. 38 RW. 005

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 299/TU-1/050/09-2016 tanggal 16 September

2016, maka bersama ini kami sampaikan sebagaimana perihal tersebut di atas. Adapun paket
Pekerjaan yang akan dilaksanakan Pemeriksaan Barang adalah : ”Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana
Kesehatan” di lingkungan Dinas Kesehatan Barito Selatan.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

CV. MITRA BORNEO ABADI,

PUSAT BUNTOK

H. ABDUL BARI
Direktur

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
2. PPTK Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
3. P2HP Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
4.Arsip
 Buntok, 25 Oktober 2016

Nomor : 78/CV.MMA/BTK/X/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Mohon Pencairan 100%

Kepada, Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
UP. PPK Barang dan Jasa Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
di –
Buntok

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 299/TU-1/050/09-2016 tanggal 16 September

2016 dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 77 /CV.MMA/BTK/X/2016 tanggal 25 Oktober
2016 perihal Pengadaan Solar Cell Untuk Sarana Kesehatan, bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan 100% atas pekerjaan tersebut. Berikut kami lampirkan dokumen-dokumen yang di anggap
perlu.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

CV. MITRA BORNEO ABADI,

PUSAT BUNTOK

H. ABDUL BARI
Direktur

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
2.PPTK Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
3.Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan
4.Arsip