RUKUN TETANGGA 24 UN WARGA 04 KELURAHAN HILIR SPER jan Ujung HP: 0812 5558 9102 Kec.Dusun Selatan. 73711 Buntok, 05 September 2023 Nomor : 800/RT24 /KLH-Sper/2023 Kepada Lampiran : 1(satu). : Perihal : Pengajuan Permohonan ‘Yth. Kepala Dinas Kesehatan Perbaikan dan Pinjam Pakai 1 (Satu) Unit Kabupaten Barito Selatan Mobil Ambulan, Ce Buntok Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : HANDRIONO- Umur 245 Tahun Agama Islam Jabatan : Ketua RT 24 Kewarganegaraan : Indonesia Alamat z Jl. Kaladan Ujung RT 24. RW 04 Kel. Hilir Sper Dengan ini saya mewakili Seluruh warga lingkungan RT 24 Memohon 1 (Satu) Unit Mobil Ambulan Dengan (Nomor Plat Kendaraan KH 1130 DU), yang nantinya akan dipergunakan sebagai alat transportasi Pasien khususnya seluruh warga lingkungan RT 24 dan Masyarakat Barito Selatan pada umumnya. Untuk itu bersama ini kami sampaikan permohonan sebagaimana perihal tersebut diatas dengan Ketentuan sebagai berikut : 1. Tidak akan diperjual belikan 2. Mempergunakan Sebagai mana mestinya 3. Sewaktu-waktu diperlukan untuk pembuktian harus siap untuk. menghadapkan kembali Unit tersebut diatas. Besar Harapan kami Agar permohonan Pinjam Pakai ini dapat diterima, Demikian Surat Permohonan ini Kami sampaikan Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih. KEL: HILT RT ANDRIONO Tembusan: 1. PJ Bupati Kabupaten Barito Selatan 2. Seretaris Daerah Kab. Barito Selatan 3. _Kepala Dinas BPKAD Kab. Barito SelatanLAMPIRAN 2 Foto Unit yang di Mohon.