PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Kode Pos 73715 Kalimantan Tengah
Email : dinkes@baritoselatankab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / TU - 4 / 028 / 12-2021

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : WARNIDA, A.Md.Farm
NIP : 19790510 199903 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna pada Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA

2. Nama : MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP : 19730702 199303 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pendang
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA
Kedua belah pihak telah melaksanakan serah terima barang Inventaris yang bersumber dari Dana Kapitasi
(JKN) pada FKTP UPTD Puskesmas Pendang Tahun Anggaran 2021 dalam keadaan baik dan jumlah yang sesuai
dengan daftar di bawah ini :
No. Nama Barang Banyaknya Dengan Ketentuan
1. AC 1 Unit 1. Barang yang telah diterima agar dipelihara,
Merk : SAMSUNG dibersihkan dan dijaga dengan baik, serta
Model/Type : AR09NRFLDWKXSE dikembalikan ke tempat semula setelah
dipakai.
Ukuran : Daya 815 watt
2. Barang tidak boleh dibawa tanpa
sepengetahuan Pengurus Barang Puskesmas
dan tidak boleh dipergunakan untuk
kepentingan pribadi.
3. Apabila terjadi kerusakan ringan pada
barang agar segera diperbaiki, dan apabila
kerusakan tersebut berat, agar segera
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Up. Pengurus Barang Pengguna.
4. Agar dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai SOP dan dengan penuh tanggung
jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima/Penanggung Jawab Yang Menyerahkan
Kepala UPTD Puskesmas Pendang Pengurus Barang Pengguna

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep WARNIDA, A.Md.Farm

NIP. 19730702 199303 1 006 NIP. 19790510 199903 2 007

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19650318 199103 1 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pengurus / Pengelola / Bendahara JKN UPTD Puskesmas yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Kode Pos 73715 Kalimantan Tengah
Email : dinkes@baritoselatankab.go.id

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK )

Nomor : / TU - 4 / 028 / 12-2021

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Pendang
di-
PENDANG

No. Nama Barang Banyaknya Keberadaan/Ruangan

1. AC 1 Unit - Ruang Pelayanan Umum UPTD
Merk : SAMSUNG Puskesmas Pendang
Model/Type : AR09NRFLDWKXSE
Ukuran : Daya 815 watt

Keterangan : Barang bersumber dari Dana Kapitasi (JKN) pada FKTP UPTD Puskesmas Pendang T.A. 2021

Buntok, 28 Desember 2021

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengurus Barang Pengguna
UPTD Puskesmas Pendang

KARIANI WARNIDA, A.Md.Farm

NIP. 19831222 201406 2 001 NIP. 19790510 199903 2 007

Penanggung Jawab,
Kepala UPTD Puskesmas Pendang

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19650318 199103 1 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pengurus / Pengelola / Bendahara JKN UPTD Puskesmas yang bersangkutan.