PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamatan Brandan Barat. Kode Pos 20857
Email: pusk.tkh.durian@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : /TU/PUSK-TD/III/2021

Pada Hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ELLY HOTNI ASIMA SIMANJUNTAK

NIP : 1976030920142004
Jabatan : Koordinator Imunisasi UPT Tangkahan Durian
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Tangkahan Durian
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I ( Pertama )

2. Nama : Apt. Nurmayanti,S.Si

NIP : 19810315200502 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi Kab. Langkat
Alamat : Jln. Kartini Stabat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II ( Kedua )

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
Vaksin Covid -19 rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
No Nama Barang Jumlah Satuan
1 Corona Vac 39 Platcon
2 ADS 0,5 ( one Jack ) 53 Picces

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Petugas Koordinator Imunisasi PJ Gudang Farmasi Kab. Langkat
UPT. Puskesmas Tangkahan Durian

ELLY HOTNI ASIMA SIMANJUNTAK APT.NURMAYANTI.S.Si

NIP : 197603092014072004 NIP : 19810315 200502 2 003

Diketahui
Kepala UTP Puskesmas Tangkahan Durian

ZUFRIZAL,SKM
NIP: 197310201994031003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamatan Brandan Barat. Kode Pos 20857
Email: pusk.tkh.durian@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : /TU/PUSK-TD/III/2021

Pada Hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ELLY HOTNI ASIMA SIMANJUNTAK

NIP : 1976030920142004
Jabatan : Koordinator Imunisasi UPT Tangkahan Durian
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Tangkahan Durian
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I ( Pertama )

2. Nama : Apt. Nurmayanti,S.Si

NIP : 19810315200502 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi Kab. Langkat
Alamat : Jln. Kartini Stabat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II ( Kedua )

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
Vaksin Covid -19 rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
No Nama Barang Jumlah Satuan
1 Corona Vac 40 Platcon
2 ADS 0,5 ( one Jack ) 53 Picces

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Petugas Koordinator Imunisasi PJ Gudang Farmasi Kab. Langkat
UPT. Puskesmas Tangkahan Durian

ELLY HOTNI ASIMA SIMANJUNTAK APT.NURMAYANTI.S.Si

NIP : 197603092014072004 NIP : 19810315 200502 2 003

Diketahui
Kepala UTP Puskesmas Tangkahan Durian

ZUFRIZAL,SKM.MKM
NIP: 197310201994031003