PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU BATU
KEC. JUJUHAN ILIR KAB. BUNGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / SPT/ PKM/ 2017

Dasar : Dokumen pelaksanaan anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Tahun 2017 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK)
Puskesmas.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama :Indrawan Tauhid
Nip :198504142015031003
Pangkat/Golongan :Pengatur/ IIC
Jabatan :Perawat Pelaksana

2. Nama : Aria Ramita Am Kep

Nip/NRPTT :198808072011012010
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Pulau batu

3. Nama : Delvi Amalia Am Keb

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan Desa Tepian Danto

4. Nama : Nila Kusmawati Am Kep

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :Perawat Pelaksana

Untuk : Melaksanakan pendataan Pra Lansia dan Lansia

Pada Tanggal : s/d Februari 2017
Tempat Tujuan :

Setelah selesai melaksanakan tugas, segera melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala UPTD. Puskesmas
Pulau Batu Kabupaten Bungo.

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Pulau Batu

Pada Tanggal : Februari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Pulau Batu

dr. Jhon Prasetia Situmorang

NIP. 19821129 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU BATU
KEC. JUJUHAN ILIR KAB. BUNGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Pulau Batu

2. Nama Petugas/Tim : 1. Indrawan Tauhid
2. Asria Ramita Am Kep
3. Delvi Amalia Am Keb
4. Nila Kusmawati Am Kep

3. Tujuan Perjalanan : Desa Tepian Danto

4. Tanggal Perjalanan : s/d Februari 2017
5. Maksud Perjalanan : Pendataan Pra Lansia dan Lansia
6. Pejabat yang Ditemui : Lurah / Rio
7. Hasil Kunjungan, Antara lain :

a. Proses Pelaksanaan
:................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

b. Permasalahan yang Dihadapi

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Diketahui Oleh: Pulau Batu

Lurah/Rio Pelapor:

1. Indrawan Tauhid
2. Asria Ramita Am Kep
3. Delvi Amalia Am Keb
4. Nila Kusmawati Am Kep
...........................................
 HASIL PENDATAAN
KATAGORI KETERANGAN
NO NAMA UMUR
PRA LANSIA LANSIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU BATU
KEC. JUJUHAN ILIR KAB. BUNGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / SPT/ PKM/ 2017

Dasar : Dokumen pelaksanaan anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Tahun 2017 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK)
Puskesmas.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
5. Nama :Indrawan Tauhid
Nip :198504142015031003
Pangkat/Golongan :Pengatur/ IIC
Jabatan :Perawat Pelaksana

6. Nama : dr. EDITHA

Nip/NRPTT :05 1 0056152
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Pulau batu

7. Nama : Delvi Amalia Am Keb

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan Desa Tepian Danto

8. Nama : Nila Kusmawati Am Kep

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :Perawat Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Posyandu Pra Lansia dan Lansia

Pada Tanggal : s/d Maret 2017
Tempat Tujuan : Desa Tepian Danto

Setelah selesai melaksanakan tugas, segera melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala UPTD. Puskesmas
Pulau Batu Kabupaten Bungo.

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Pulau Batu

Pada Tanggal : Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Pulau Batu

dr. Jhon Prasetia Situmorang

NIP. 19821129 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU BATU
KEC. JUJUHAN ILIR KAB. BUNGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

8. Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Pulau Batu

9. Nama Petugas/Tim : 1. Indrawan Tauhid
2.Asria Ramita Am Kep
3.
4.hbhh
10. Tujuan Perjalanan :
11. Tanggal Perjalanan : s/d Februari 2017
12. Maksud Perjalanan : Pendataan Pra Lansia dan Lansia
13. Pejabat yang Ditemui : Lurah / Rio
14. Hasil Kunjungan, Antara lain :

d. Proses Pelaksanaan
:................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

e. Permasalahan yang Dihadapi

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
f. Kesimpulan / Saran Perbaikan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Diketahui Oleh: Pulau Batu

Pelapor:

1.
2.
3.
4.
...........................................
 HASIL PENDATAAN
KATAGORI KETERANGAN
NO NAMA UMUR
PRA LANSIA LANSIA Za
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU BATU
KEC. JUJUHAN ILIR KAB. BUNGO

LAPORAN SINGKAT PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas : dr. EDITHA

Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Pulau Batu
2. Nama Petugas : BUDI LESMANA MAKHYAR, AMKG
Jabatan : Petugas UKS/ UKGS UPTD Puskesmas Pulau Batu
Nomor dan Tgl surat tugas nomor :
Tanggal : April 2016
Waktu perjalanan dinas : berangkat tanggal : April 2016
Kembali tanggal : April 2016

Tempat Pejabat Soal yang di bicarakan atau

Tanggal
yang di kunjungi yang di kunjungi kegiatan yang di tinjau

April 2016 SD No. 58 / II

Sari Mulya

*) Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas

telah melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada pejabat yang memberi Perintah Perjalanan Pulau Batu, April 2016
Petugas Melaksanakan Kegiatan

1. dr. EDITHA : 1.
NRPTT. 05.1.0056152

2. BUDI LESMANA M, AMKG : 2.

NIP. 19900809 201503 1 002