CHECK LIST

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN BERUSAHA (PERPANJANGAN)

RUMAH SAKIT DI JAWA TENGAH
(PMK No. 14/2021 – SE 17 SEPTEMBER 2021)
TAHUN 2017
Nama Rumah Sakit :
Kabupaten :
Tanggal Visitasi :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
I PERSYARATAN UMUM USAHA
a. PersyaratanUmum
1. Badan Hukum RS
2. Profil RS (Visi&Misi, LingkupKegiatan, Rencana Strategis,
Struktur Organisasi, Perencanaan Pemenuhan Ketersediaan
Nakes& Non Nakes terhadap Jumlah, Spesialisasi dan
Kualifikasi SDM, Perencanaan Kebutuhan SPA terhadap
Jumlah, Jenis dan Spesifikasi, Jumlah & Ketersediaan TT,
Status Perizinan Berusaha, Klas, Pencapaian Indikator Mutu,
Akreditasi, Jenis & Fasilitas Pelayanan, Jumlah,
Kualifikasi&Jadwal Praktik Nakes, Pelayanan Unggulan, dan
Alur Pelayanan.
b. PersyaratanPerpanjangan
1. DokumenIzinBe rusaha RS (yang masihberlaku)
2. DokumenPerubahan NIB, dan/atau
3. Self assessment RS (JenisPelayanan, SDM, Fasilitas
Kesehatan, Peralatan dan Sarana Penunjang)
II PERSYARATAN KHUSUS USAHA/TEKNIS
a. Feasibility Study (FS)
b. Detail Engineering Design (DED)
c. Master Plan
d. Dokumen/Bukti Uji Fungsi dan/atau Uji CobaAlkesBaru
e. DokumenKalibrasiuntukAlkes yang wajibkalibrasi
III LOKASI
a. Informasi Geotag RS
b. Surat KeterangandariDinas PUPR
terkaitkeamanan&keselamatanlahan
IV BANGUNAN, PRASARANA DAN ALKES
a. Dokumenself assessmentbangunan dan prasarana
b. Dokumenself assessmentalat Kesehatan
c. Dokumen SK tempattidur RS (ttdpimpinan RS)
- Total TT
- TT kelasstandar (sesuaikepesertaan JKN)
- TT rawatinap (selainkepesertaan JKN)
- TT Intensif
- TT Isolasi
V STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SDM
a. Dokumenstrukturorganisasi RS
b. Dokumenself assessment SDM (sesuailampiran SE 17
September 2021)
c. Dokumen SIP semuaNakes RS
VI DOKUMEN SISTEM MANAJEMEN USAHA
a. Dokumen Analisa bebankerja (ABK)
b. DOkumen UKL-UPL/Amdal
c. Daftar peralatanmedis dan penunjangmedis
d. Dokumen badan hukum (SK BLU/BLUD, Perda SOTK)
- RS pem : SK BLU/BLUD, Perda SOTK
- RS Swasta :PengesahanKemenkumham/AHU, AkteNotaris
e. Peraturan Internal RS
- Hospital By Law (HBL)
- Medical Staff By Law (MSBL)
- Nursing Staff By Law (NSBL)
- Hospital Disaster Plan (HDP)
f. SK Komite (Medik, Keperawatan, PPI, PPRS, Etik& Hukum, dll)
g. SK SatuanPemeriksa Internal (SPI)
h. StandarProsedurOperasional (SPO)
i. SPK-RKK Tenaga Medis&Nakes, SertifikatDiklat Teknis
j. Hasil pemeriksaanbakumutu air (air bersih dan air limbah)
k. Perjanjian Kerjasama pihakketiga
- Pengelolaanlimbah
- Pelayanandarah (PMI)
- BPJS
l. Sertifikatakreditasi
m. Perizinan:
- ABT
- Pemanfaatanradiologi (Bapeten)
- Genset
- Petir
- Listrik
- Lif, dll