CHECK LIST

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN

RUMAH SAKIT DI JAWA TENGAH

Nama Rumah Sakit : Priscilla Medical Center

Alamat
Nama Direktur/Kepala
Tanggal Pengajuan
: Jl. Raya Maos-Sampang, Desa Karangtengah, Kec. Sampang, Kab. Cilacap
No. Telp : 0282 - 5566145 Fax :
Email : secretary@pmc.co.id
: Dr. Herbi Purwadianto
:

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1 Dokumen OSS √
2 Permohonan dari Pemilik RS kepada Pemda (DPMPTSP Kab/Kota)
tentang SK Izin Pendirian RS (materai Rp 6.000,00), Tembusan : Ka √
Dinkes Kab/Kota, dll.
3 Fotocopy Akta Pendirian Badan Hukum yang sah (kecuali Instansi
√
Pemerintah/Pemerintah Daerah)
4 Studi Kelayakan :
• Kajian demografi, Sosial Ekonomi, Morbiditas-Mortalitas,
Kebijakan & Regulasi, Aspek Internal RS (Manajemen Unit-Unit
Pelayanan, Pelayanan Unggulan, Alih Teknologi Peralatan,
Sistem Tarif, Rencana Kinerja & Keuangan) √
• Kajian Kebutuhan Lahan, Bangunan, Prasarana, SDM, Peralatan,
sesuai klas RS
• Kajian Kemampuan Pendanaan/Pembiayaan
• Kajian penyediaan SDM (dokter spesialis secara mandiri)
5 Master Plan (Strategi pengembangan aset min. 10 tahun kedepan) √
6 Detail Enginering Design (DED) : Gambar perencanaan lengkap RS
√
yang akan dibangun (Arsitektur, Struktur Mekanikal & Elektrikal)
7 Dokumen Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan (UKL, UPL, AMDAL,
√
sesuai klasifikasi RS
8 Fotocopy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah Atas Nama
√
Badan Hukum Pemiik RS
9 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
10 Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen IMRS √
 CHECK LIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN
OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI JAWA TENGAH

Nama Rumah Sakit : Priscilla Medical Center

Kabupaten : Cilacap
Tanggal Visitasi :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1 Berkas OSS (NIB, Izin Usaha, ILOK, ILING, Izin Komersial, BPJS Kesehatan & BPJS √
Ketenagakerjaan)
2 Izin Mendirikan RS (Bagi permohonan Izin Operasional untuk Pertama Kali)
√
3 Profil RS (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi, Kinerja RS)
√

4 Isian SA (PMK No. 3 Tahun 2020)

5 Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan RS
6 Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL/UKL UPL/RPPL) √
7 Daftar SDM (Nama, STR, SIP, SIK, SIPA, dll) √
8 Daftar Peralatan Medis dan Non Medis √
9 BA Hasil Uji Fungsi & Kalibrasi Alkes √
10 Izin Pemanfaatan Alkes & Izin Pemanfaatan dari BAPETEN √
11 Dokumen Administrasi & Manajemen :
a. Badan Hukum atau Kepemilikan √
b. Peraturan Internal RS (HBL-MSBL-NSBL) √
c. SK Komite Medik, Komite Keperawatan, SPI, Komite Etik & Hukum √
d. SK Penetapan TT RS (direktur RS) √
e. SK Penetapan Dokter & Nakes (FT & PT oleh direktur RS) √
f. SPO Kredensial Staf Medis & Keperawatan √
g. Surat Penugasan Klinis Staf Medis & Keperawatan √
h. SK/Sertifikat Akreditasi (perpanjangan & perubahan kelas RS) √
i. SK BLU/BLUD (bagi RS Pemerintah) √
j. SK Izin Operasional RS (untuk perpanjangan & perubahan izin RS) √
k. Hasil Pemeriksaan Limbah & Air (6 bulan terakhir) √
l. Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga √
m. Analisa Beban Kerja (ABK) √

12 Perizinan Terkait : IPLC, TPS B3, Genset, Petir, Listrik, SIP (Air Tanah), Lift, √
Penyelenggaraan Radiologi, HD, dll)