BERITA ACARA VISITASI PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS KABUPATEN BENGKALIS

Nomor :440/Dinkes-Yankes/2020/0000

Padahari ini Kamis Tanggal Tujuh belas bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis Kabupaten Bengkalis, telah dilakukan
kunjungan (Visitasi) yang terdiri dari unsur:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
2. Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kabupaten
Bengkalis

Adapun visitasi ini dilakukan dalam rangka perpanjangan izin dan penilaian kemampuan
pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis Kabupaten
Bengkalis, yang saat ini mengajukan perpanjangan izin operasional rumah sakit Kelas C.

Hasil penilaian kemampuan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkalis
untuk perpanjangan izin Umum Kelas C, kami sampaikan sebagai berikut :

Nama pemilik : Pemerintah Kabupaten Bengkalis

Nama Rumah Sakit RSUD Bengkalis
Kelas Rumah Sakit : Kelas C
Direktur Rumah Sakit : dr. Ersan Saputra, TH
Alamat/ Telpon/Fax : Jl.Kelapapati Darat
Kapasitas Tempat Tidur : 202 TT
Luas Tanah : 50.000m2
Luas Bangunan : 13.987m2
Batas – batas
Sebelah Utara : Jalan Kelapapati Darat
Sebelah Selatan : Jalan kelapapati Tengah
Sebelah Barat : Jl. Pedekik
Sebelah Timur : Jalan H.A Gani

N AspekPenilaian Sesuai/ Tidak Keterangan

o
1 AdministrasiManajemen Sesuai Dengan catatan
2 Pelayanan Sesuai
3 Sumber Daya Manusia Sesuai
4 Bangunandan Prasarana Sesuai Dengan catatan
5 Peralatan Sesuai Dengan catatan
A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

N PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

O
1 Izin Mendirikan Rumah Sakit V Karena RS Pemerintah

2 Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan V Ada

misi, lingkup kegiatan, rencana
strategi, dan struktur organisasi;
3 Isian instrumen self assessment sesuai V Sesuai dengan PMK 3
klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi Tahun 2020
pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana;
4 Gambar desain (blue print) dan foto V Ada
bangunan serta sarana dan prasarana
pendukung;
5 Izin penggunaan bangunan (IPB) dan V Nomor :
sertifikat laik fungsi; 600/PUPR/III/2017/194
6 Dokumen pengelolaan lingkungan V Nomor : 660/DLH-
berkelanjutan; TL/2018/64
7 Daftar sumber daya manusia; V Ada

8 Daftar peralatan medis dan nonmedis; V Ada

9 Daftar sediaan farmasi dan alat V

kesehatan;
10 Berita acara hasil uji fungsi peralatan V
kesehatan disertai kelengkapan berkas
izin pemanfaatan dari instansi
berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk
peralatan tertentu;
11 Badan hukum atau kepemilikan; V Perda Kabupaten
Bengkalis Nomor 10
Tahun 2008
12 Peraturan internal Rumah Sakit V Perbub Bengkalis Nomor
(hospital bylaws); 15 Tahun 2017 tentang
Peraturan Internal
( Hospital By Laws )
RSUD Bengkalis
13 Komite medik; V Keputusan Direktur
RSUD Bengkalis Nomor
185/KPTS/XI/2019
Tentang Pembentukan
Komite Medik
14 Komite keperawatan; V Keputusan Direktur
RSUD Bengkalis Nomor :
3a/KPTS/I/2019
tentang Susunan
Organisasi Keperawatan
15 Satuan pemeriksaan internal; V Keputusan Direktur
RSUD Bengkalis Nomor
81 /KPTS/X/2018
 Tentang Pembentukan
Satuan Pengawas
Internal (SPI)
16 Surat izin praktik atau surat izin kerja V
tenaga kesehatan;
17 Standar prosedur operasional V SPO-KKS-KOMED-01
kredensial staf medis;
18 Surat penugasan klinis staf medis; V

19 Surat keterangan/sertifikat hasil V

uji/kalibrasi alat kesehatan.
20 Struktur Organisasi V

21 Tata Laksana/Tata Kerja/Uraian Tugas V

22 Komite Etik & Hukum V Keputusan Direktur

RSUD Bengkalis Nomor
87/KPTS/I/2020
tentang Komite Etik dan
Hukum
23 Surat Izin Praktik Dokter V

24 Perjanjian kerjasama Rumah Sakit & V

Dokter
25 Akreditasi Rumah Sakit V KARS-
SERT/568/VII/2002
Saran :

Edaran Dari Kementerian Kesehatan RI Nomor.HK.02.02/III/0670/2017 Tentang

Kewajiban Perizinan Rumah Sakit antara lain Persyaratan Teknis Lainnya :
NO PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA ADA TIDAK KETERANGAN

1 Nomor induk berusaha (NIB) V 9120105910839

2 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) V No 104/IMB/2006

3 Izin Lingkungan yang dikeluarkan oleh BLH V Nomor 660/DLH-

daerah setempat bagi Rumah Sakit, setelah RS TL/2018/64
mendapatkan pengesahan dokumen
lingkungan (UKL-UPL atau AMDAL) DELH
4 Izin Peruntukan Perubahan Tanah (SIPPT) V SK Nomor
90/530/24.02/20
03
5 Izin Prinsip Pemanfaatan Tanah V SK Nomor
90/530/24.02/20
03
6 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah V SK Nomor
90/530/24.02/20
03

7 Izin Lokasi V
8 Izin Penetapan Lokasi V

9 Izin Pemanfaatan Pesawat X-Ray V Nomor :

084158.010.11.10
0719
10 Izin Operasi Boiler (tidak ada) Tidak ada

11 Izin Operasi Genset V Disnaker NO:

560/DTKT/PMMD
/I/2009/01
Disnaker NO:
560/DTKT/PMMD
/I/2009/02
12 Izin Lift V Disnaker Nomor
a26/Lift/TK-
PK/2005 Disnaker
Nomor
a28/Lift/TK-
PK/2005
13 Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) V No: 061
Limbah B3 /Lingkungan/DPM
PSP-Pzn/2017/62
14 Izin Pembuangan Limbah Cair (untuk instalasi V No: 061
pengolahan air limbah) /Lingkungan/DPM
PSP-Pzn/2017/62
15 Izin Kegiatan Pengolahan Limbah B3 (bagi V Nomor :
007/RSUD-
fasyankes yang memiliki alat pengolah B3
PKS/2017/1861
antara lain : autoklaf tipe gravitasi dan atau
Nomor :
tipe vakum, gelombang mikro, iradiasi
004/KJS/LB3/MI
frekuensi radio, incinerator) MOU PIHAK KE 3 G-RIAU/IX/2017
dengan PT Mufid
Inti Global
16 Izin Pengambilan Air Bawah Tanah V Tidak ada

17 Izin APAR V

18 Sertifikat Kalibrasi Alat Kesehatan V Daftar terlampir

19 Sertifikat laik operasi (SLO) listrik V Disnaker No :

560/Disnaskertra
ns.PK/2019/058
20 Izin Instalasi Sistem Proteksi Kebakaran V No:1000/ins.k/PK
/IV/2019
21 Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) /Peil Banjir V Tidak ada

22 Izin Operasional Alat Angkat dan Angkut V Tidak ada

escalator dan gondola ( tidak ada)
23 Izin Operasional Pemanfaatan Penangkal Petir V Disnaker No :
560/Disnakertran
s/PK/2019/059

24 Dokumen Lingkungan (UKL-UPL atau AMDAL) V Nomor 660/DLH-

 DELH TL/2018/64
Saran :
1. Point 16,21,22 Berkoordinasi dengan OPD teknis terkait di Kabupaten Bengkalis

NO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT KET

. INI
1. Pelayananmedik dan penunjang medik

1. Medikumum

a.Pelayananmedik dasar rawat

+
jalan +
b.Pelayanan KIA/KB + +

2. Medik spesialis

a.Spesialis dasar

1) Penyakit dalam + +

2) Anak + +

3) Bedah + +

4) Obstetri danginekologi + +

b.Spesialis lain

1) Mata + +

2) Telinga hidung tenggorok- bedah + Kontrak

kepala leher (THT-KL) + Pribadi

3) Saraf + +

4) Jantung dan pembuluh -

darah -
5) Kulitdan kelamin + +

6) Kedokteran jiwa + - Kontrak

Pribadi
7) Paru + +

8) Orthopedidan +
traumatology -
9) Urologi +/- -

10)Bedah saraf +/- -

B. PELAYANAN
 -
11)Bedah plastik rekonstruksi
-
dan estetika
12)Bedah anak - -

13)Bedah thorax kardiak dan -

-
vaskuler
14)Kedokteranforensikdan -
+
medicolegal
15)Bedah mulut + - Kontrak
Pribadi
16)Konservasi/endodonsi + -

17)Orthodonti + - Kontrak
Pribadi
18)Periodonti - -

19)Prosthodonti - -

20)Pedodonti - -

21)Penyakit mulut - -

22)Pelayanan spesialis lainnya - -

23)Anestesi + +

24)Rehabilitasi medik + +

25)Radiologi + +

26)Laboratorium +

a)Patologi klinik + +

b)Patologi anatomi + +

c)Mikrobiologiklinik - -

d)Parasitologiklinik - -

27)Akupunktur - -

28)Radioterapi - -

29)Kedokterannuklir - -

30)Gizi klinik - -

31)Pelayanan spesialis lainnya - -

3. Medik subspesialis

a.Subspesialisdasar
1) Subspesialisbedah

a)Digestif + +

b)Onkologi - -

c)Vaskuler - -

2) Subspesialispenyakit
dalam
a)astroenterologi -
-
hepatologi
b)Tropik infeksi - -

c)Ginjal hipertensi - -

d)Rematologi - -

e)Endokrin metabolik - -

f) Alergi imunologi - -

g)Psikosomatis - -

h)Geriatri - -

i) Kardiovaskuler - -

j) Pulmonologi - -

k)Hematologi onkologi - -

3) Subspesialisanak

a)Respirologi - -

b)Neurologi - -

c)Hematologi onkologi - -

d)Nefrologi - -

e)Emergensi dan -
-
Rawat
IntensifAnak
f) Neonatologi(ERIA) + +

g)Endokrinologi - -

h)Kardiologi - -

i) Alergi imunologi - -

j) Pediatri sosial -
-
tumbuh kembang
k)Pencitraanpediatri - -
 l) Nutrisi dan penyakit - -
metabolic
m)Infeksidanpenyakit - -
tropik
4) Subspesialisobstetri
dan ginekologi
a)Feto-maternal - -

b)Fertilitasdan +
+
endokrinologi Kontrak Pribadi
reproduksi
c)Onkologi ginekologi - -

d)Uroginekologi
-
dan rekonstruksi
e)Obstetri ginekologi - +
sosial
b.Subspesialislain

1) Kedokteranjiwa - -

2) Mata - -

3)Telinga hidung _
tenggorok- bedah kepala -
leher (THT- KL)
4) Paru - -

5) Saraf - -

6)Jantung dan -
-
pembuluh darah
7)Orthopedidan -
-
traumatology

8) Kulitdan kelamin - -

9) Anestesi dan terapi - -

intensif
10)Radiologi - -

11)Dialisis - -

12)Pelayanan -
Subspesialis lainnya -
dan/atau spesialis
lainnya dengan
kualifikasi tambahan
2. Pelayanan keperawatan dan
kebidanan
a. Pelayanan keperawatan + +

b. Pelayanan kebidanan + +
 3. Pelayanan nonmedik

a. CSSD + +

b. Rekam medik + +

c. Farmasi + +

d. Pelayanan darah + +

e. Laundry/binatu + +

f. Pengolahanmakanan/gizi + +

g. Pemeliharaan sarana +
+
prasarana dan alat
kesehatan
h. Informasi dan komunikasi + +

i. Pemulasaraan jenazah +/- +

C. SUMBER DAYA MANUSIA

NO. JENIS KETENAGAAN KELAS C KEADAAN SAAT KET
INI
1. Tenaga medis

1. Dokter + + 19 Orang
SIP

2. Dokter gigi + + 5 Orang

3. Dokter spesialis + + 29 Orang

a. Spesialis dasar

1) Penyakitdalam + + 3 Orang SIP :

SIP 3 Orang

2) Anak + + 2 Orang Sip

3) Bedah + + 3 Orang
SIP

4) Obstetri danginekologi + + 4 Orang SIP

b. Spesialis lain 17 Orang

1) Mata + + 1 orang SIP

2) Telinga hidung tenggorok- + 1 Orang
bedah kepala leher (THT- KL) + SIP

3) Saraf + + 2 orang SIP

4) Jantung dan pembuluh +/- -

Tidak ada
darah
5) Kulitdan kelamin + 2 orang SIP
+

6) Kedokteranjiwa + + 1 orang SIP

7) Paru + + 1 Orang
SIP

8) +/- + 1 Orang
SIP 1
Orthopedidan
9) Urologi - Tidak ada
+/-
10)Bedah saraf +/- - Tidak ada

11)Bedah plastik rekonstruksi +/- - Tidak ada

dan estetika
12)Bedah anak - Tidak ada
+/-
13)Bedah thorax kardiak dan +/- - Tidak ada
vaskuler
14)Kedokteranforensic + + 1 Orang SIP

15) Bedah mulut + + 1 orang

SIP
16) Emergensi +/- - Tidak ada

17) Konservasi/endodon-si +/- - Tidak ada

18) Orthodonti +/- - 1Orang

19) Periodonti +/- - Tidak ada

20) Prosthodonti +/- - Tidak ada

21) Pedodonti +/- - Tidak ada

22) Penyakit mulut +/- - Tidak ada

23) Spesialis lainnya +/- - Tidak ada

24) Anestesi +/- +

1 orang SIP

25) Kedokteranfisik dan -

+/- 1 orang SIP
rehabilitasi
26) Radiologi +/- + 1 Orang SIP
 27) Patologi klinik +/- + 1 Orang SIP

28) Patologi anatomi +/- + 1 Orang SIP

29) Mikrobiologiklinik +/- -

30) Parasitologiklinik +/- -

31) Gizi klinik +/- -

32) Farmakologiklinik +/- -

33) Akupunktur +/- -

34) Onkologi radiasi +/- -

35) Kedokterannuklir +/- -

36) Dokter spesialis lainnya +/- -

4.Dokter subspesialis -
dan/atau spesialis dengan +/-
kualifikasi tambahan
a. Sub spesialis dasar +/- - 0

1)Sub spesialis bedah +/- -

a) Digestif +/- - 1 Orang

b) Onkologi +/- - 0

c) Vaskuler +/- - 0

2) Sub spesialis penyakit dalam +/- - 0

a) Gastroenterologi- - 0
+/-
hepatologi
b) Tropik infeksi +/- - 0

c) Ginjal hipertensi +/- - 0

d) Rematologi +/- - 0

e) Endokrin metabolic +/- - 0

f) Alergi imunologi +/- - 0

g) Psikosomatis +/- - 0

h) Geriatri +/- - 0

i) Kardiovaskuler +/- - 0

j) Pulmonologi +/- - 0

k) Hematologi onkologi +/- - 0

3)Sub spesialis anak +/- - 0

a) Respirologi +/- - 0

b) Neurologi +/- - 0
 c) Hematologi onkologi +/- - 0

d) Nefrologi +/- - 0
e) Emergensi dan Rawat - 0
+/-
IntensifAnak (ERIA)
f) Neonatologi +/- + 1 orang

g) Endokrinologi +/- - 0

h) Kardiologi +/- - 0

i) Alergi imunologi +/- - 0

j) Pediatri sosial-tumbuh + 1 orang
+/-
kembang
k) Pencitraanpediatric +/- - 0
l) Nutrisi dan penyakit - 0
+/-
metabolic
m) Infeksi dan penyakit - 0
+/-
tropic
4) Sub spesialis obstetri dan - 0
+/-
ginekologi
a) Feto-maternal +/- - 0

l) Fertilitas dan + 1 Orang

+/-
endokrinologi
b) Onkologi ginekologi +/- - 0

m) Uroginekologi dan - 0
+/-
rekonstruksi
d) Obstetri ginekologi social +/- - 0
b. Subspesialislain dan/atau - 0
+/-
spesialis lain dengan kualifikasi
1)Kedokteranjiwa +/- - 0
a)Kesehatan Jiwa Anak dan +/- - 0
Remaja
b)PsikiatriAdiksi +/- -

c)Psikoterapi +/- - 0

d)Psikiatri Forensik +/- - 0

e)Psikogeriatri +/- - 0

f) Pasikiatri Komunitas +/- - 0

2)Mata +/- - 0

a)Infeksi Imulogi +/- - 0

b) Glaukoma +/- - 0

n) Korne, lensa dan bedah - 0

refraktif +/-
d) Neurooftalmologi +/- - 0

e) OftalmologiKomunitas +/- - 0
 f) Pediatri Onkologi - 0
Strabismus +/- 0
+/- - 0
0
g)Refraksi lensa kontak

h)Rekonstruksi okuloplasti dan - 0

onkologi +/-
i) Vitreo retina +/- - 0

3) Telinga hidung tenggorok- - 0

bedah kepala leher (THT-KL) +/-

a) Otologi +/- - 0

b)Rinologi +/- - 0

c) Onkologi bedah kepala leher 0

+/-

d)Laring faring +/- - 0

e)Neurotologi +/- - 0

o) Endoskopi bronko- -0
+/-
esofagologi
g)Alergi imunologi +/- - 0

h)Plastik rekonstruksiTHT +/- - 0

i) THT komunitas +/- - 0

4)Paru +/- - 0

a)InfeksiParu +/- - 0

b)Onkologi toraks +/- - 0

c)Intervensi dan gawat +/- -

nafas 0

d)Asma PPOK +/- - 0

e)Paru Kerja dan -

0
lingkungan +/-
f) Imunologi paru +/- -
0
5)Saraf +/- -
0
a) Neurointensive +/- -
0
b) Neurointerven-si +/- -
0
 c) ManajemenIntervensi -
+/- 0
Nyeri
d) Fungsi luhur +/- -
0
e) Neuroonkologi +/- -
0
f) Neurosonologi +/- -

6) Bedah Saraf +/- -

0
a) Neurotrauma +/- - 0

b) Neuroonkologi +/- - 0

c) Neurospine +/- - 0

d) Neurofungsi-onal +/- - 0

e) Neuropediatri +/- - 0

f) Neurovaskular +/- - 0

7) Jantung dan pembuluh - 0

+/-
darah
a) Pelayanan aritmia +/- - 0

b) Pelayanan jantung anak -

+/- 0
dan PJB
c) Pelayanan vaskular +/- -
0
d) Pelayanan cardiac +/- -
imaging 0

e) Pelayanan intensive dan -

kegawatan kardiovas- +/-
0
kuler

8) Orthopedi dan traumatology +/- - 0

a) Spine +/- - 0

b) Hand and microsurgery +/- - 0

c) Paediatric orthopaedi +/- - 0

d) Tumor muskuloskeletal +/- - 0

e) Hipand knee +/- - 0

 f) Foot andankle +/- - 0

g) Sport, shoulderand elbow +/- - 0

9)Bedah Anak +/- - 0

a) Bedah DigestifAnak +/- - 0

b) Urogenital anak +/- - 0

10) Kulit dan Kelamin +/- - 0

11)Anestesi dan terapi intensif +/- - 0

a) IntensiveCare +/- - 0

b) Neuroanestesi +/- - 0

c) Pediatric Anestesi +/- - 0

d) RegionalAnestesi +/- - 0

e) Terapi Nyeri +/- - 0

f) Kardiovaskuler Anestesi +/- - 0

g) ObstetricAnestesi +/- - 0

12)Radiologi +/- - 0

a) Radiologi neuro kepala 0

-
+/-
leher
b) Radiologi anak +/- - 0

c) Radiologi intervensi +/- - 0

d) Thoraximaging +/- - 0

e) Breastandwomen - 0
+/-
imaging
f) Radiologi muskulo - 0
+/-
skeletal
g) Imagingabdomen +/- - 0

h) Radiologi Nuklir +/- - 0

13)KedokteranFisikdan - 0
+/-
Rehabilitasi
a)Pediatri +/- - 0
 b)Geriatri +/- - 0

c)Muskuloskletelal +/- - 0

d)Neomuskuler +/- - 0

e)Kardiorespirasi +/- - 0

14)Patologi Klinik +/- - 0

a)Infeksi +/- - 0

b)Hematologi +/- - 0

c)Imunologi +/- - 0

d)Kardiocerbrovaskuler +/- - 0

e)Nefrologi +/- - 0

f) Hepatogastroenterologi +/- - 0

g)Endokrin dan +/- - 0

Metabolisme

h)Onkologi +/- - 0

i) Bank Darahdan - 0
Kedokteran +/-
laboratorium
15) Dokter subspesialis lainnya - 0
dan/atau dokter spesialis lainnya +/-
dengan kualifikasi tambahan

2. Tenaga keperawatan + + 194 orang

SIP

3. Tenaga kebidanan +/- + 67 Orang

SIPB

4. Tenaga kefarmasian 39 Orang SIP

a. Apoteker + + 15 Orang
SIPA

b. Tenaga teknis kefarmasian + +

24 Orang
5. Tenaga kesehatan lainnya

a. Tenaga gizi +/- + 10 Orang

b. Tenaga psikologiklinis +/- - 0

c. Tenaga keterapian fisik

1)Fisioterapis +/- + 5 Orang

2)Terapis wicara +/- + 1 Orang

3)Okupasi terapis +/- -

0
d. Tenaga keteknisian medis

1)Perekam medis dan informasi 10 Orang

+/-
kesehatan +

2)Penata anestesi +/- + 2 Orang

e. Tenaga teknik biomedika -

1)Radiografer + + 8 Orang

2)Elektromedis +/- + 4 Orang

3)Fisikawanmedik +/- +
1 Orang

4)Ortotis prostetis +/- -

0
5)Radioterapis +/- -
0
6)Ahli teknologi + 15 Orang
+
laboratorium medik
(analis/biologi)

f. Tenaga Kesehatan +/- + 3 Orang

Lingkungan
g.Tenaga kesehatan
+/-
yang diperlukan (sesuai 19 Orang
kebutuhan)

6. Tenaga non kesehatan + + 266

Orang
D. BANGUNAN DAN PRASARANA
NO. NAMA BANGUNAN DAN PRASARANA KELAS C KEADAAN KET
SAAT INI
1. Ruang gawatdarurat + +

Buka 24 jam dan 7 hari √ +

- Mampu melakukan pemeriksaan √ +

awal kasus Gawat darurat

- Mampu melakukan resusitasi dan √ +

stabilitasi
 Tenaga yang memberikan pelayanan √ + Sertifikat BCTLS
sudah habis
di IGD Sudah terlatih
masa berlaku
kegawatdaruratan Dari 23 perawat
yang ada di IGD

 Dokter yang bertugas di IGD,

- Yang terlatih kegawatdaruratan √ Dokter 16 or

1 or sertifkat
ACTLS
masa
berlaku
habis

 Jumlah Tempat Tidur 12 TT

- Resusitasi √ ada

- Observasi √ Ada

- Tindakan √ Ada

 Spoelhoek √ Ada di
setiap
zona triase

 Nurse station √ Ada

 Tempat Sampah (limbah infeksius & √ Ada

non infeksius)
 Triase √ Ada

 Resusitasi √ Ada

 Tindakan √ Ada

 Observasi √ Ada
  Ruang tunggu keluarga pasien √ Ada

 Toilet √ Ada

 Ruang administrasi √ Ada

 Ruang jaga dokter & perawat √ Ada

 Ruang/area Dekontaminasi √ Ada

 Memiliki area yang digunakan untuk √ Ada

penanganan Korban bencana massal
 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Ada
udara
 Kebersihan √ Baik

 Area menurunkan dan menaikan √ Ada

pasien (ambulance Drop-In Area),
memiliki alur ambulance bergerak 1
arah
 Komunikasi Khusus √ Ada
(telepon/Radiomedik)

- Telepon, berapa saluran

 Jumlah ambulance yg tersedia √ 6 bh

SARAN :
- Toilet harus mempunyai bel dan gantungan infus
- Usulkan pelatihan untuk perpanjangan sertifikat BTCLS dan ACTLS

2. Ruang rawat jalan +

+
 Tersedia nama dokter yang √
Ada
berpraktek
 Tersedia jadwal buka klinik (ruangan) √ Ada

 Klinik anak tidak berdekatan dengan √ Tidak berdekatan

klinik infeksi

 Ada pemisahan antara ruang tunggu √ Ada

infeksius dan non infeksius
  Tersedia ruang menyusui √ Ada

 Ruang tunggu pasien √ Ada

 Wastafel di setiap ruangan √ Ada

 Tempat Sampah (limbah infeksius & √ Ada

non infeksius)
 Tersedia toilet pasien √ Ada

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Baik
udara
 Kebersihan √ Baik

SARAN :
- Sediakan jadwal praktek dokter di setiap pintu masuk ruangan dokter

3. Ruang rawatinap + + Ada

 Asuhan keperawatan √ Ada

 Asuhan Kebidanan √ Ada

 Pelayanan Rawat Inap Ada

- Jumlah TT perawatan Kelas III (30 √ 74 TT

( 31 %)
% RS Pemerintah / 20 % RS
Swasta
- Jumlah TT perawatan intensif RS 30 TT
( 14,8 %)
(5 %) dan intensif lainnya (3%)

 Jumlah TT

- VVIP/VIP/Utama √ 4 TT

- Kelas I √ 38 TT

- Kelas II √ 44 TT

- Kelas III √ 74 TT

- HCU √ 3 TT
 - Intensif -

o ICU √ 4 TT

o NICU - 24 TT

o PICU - 2 TT

- Isolasi √ Covid 10 TT
Non Covid 9
TT
- TB MDR - 2 TT

- Bedah Khusus - 3 OK

 Ruang tindakan √ Ada

 Ruang Isolasi √ Ada

 Ruang Kepala Ruangan √ Ada

 Spoelhookdi area perawatan √ Ada

 Nurse station √ Ada

 Aspek keselamatan dan keamanan

pasien
o pegangan pasien, √ Ada

o bel √ Tidak
ada
o gantungan infus √ Ada

- Apabila ada tangga – dilengkapi √ Ada

Pegangan
 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Baik
udara
 Kebersihan √ Baik

SARAN :

Toilet harus menyediakan bel dan gantungan infus

4. Ruang operasi + + Ada

 Pelayanan Bedah meliputi :

 - Bedah Umum √ Ada

- Bedah Khusus √ Ada

 Jumlah ruangan operasi 3

 Batas yang jelas antara streril/non √ ada

steril

 Ruangan yang tersedia

- Kamar persiapan √
Ada

- Kamar pemulihan √ Ada

- Ruang ganti petugas pria/wanita √ Terpisah

- Ruang untuk cuci tangan (scrub √ Ada

station)

- Ruang penyimpan alat, linen, √ Ada

obat/ farmasi termasuk bahan
narkotik
- Spoelhoek √ Ada

 Persyaratan kamar operasi lainnya

- Lantai tidak boleh ada nat (pakai √ Sesuai

aturan
Vinyl)

- Antara dinding dan lantai tidak √ Sesuai

aturan
boleh membentuk sudut
(melengkung)

- Alur pasien masuk dan pasien √ Terpisah

keluar sudah berbeda

- Alur linen kotor dan alur linen √ Terpisah

bersih sudah terpisah
SARAN :
- AC tidakboleh split

5. Ruang rawatintensif

a. HCU +/- + 3 TT

Jumlah TT

b. ICU + + 4 TT

Jumlah TT

c. ICCU/ICVCU +/- - Tidak ada

Jumlah TT

d. RICU +/- -

Jumlah TT Tidak ada

e. NICU +/- + 24 TT

Jumlah Incubator/perinatologi

f. PICU +/- + 2 TT

Jumlah TT

 Perawat yang bertugas

10 17

- Yang bersertifikat intensif care 4

8

 Ruangan / Area yang tersedia

- Ruang tunggu keluarga pasien √

Ada

- Ruang Isolasi Ada

√
- Nurse Station Ada
√

- Gudang alat medik √ Ada

 - Gudang bersih √ Ada

- Gudang kotor (Spoelhock) Ada

6. √

 Wastafel / Tempat cuci tangan √ Ada

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Baik
udara
 Kebersihan √ Baik

SARAN :
- Menambah jumlah Ventilator 2 bh

Ruangan Intensif (ICU) beserta SPA dan SDM

7. Ruang radiologi + +

 Buka 24 jam √ Ya

 Jenis pemeriksaan

- Radiodiagnostik non invasif tanpa √ Ada

kontras
- Radiodiagnostik non invasif Ada
dengan kontras
- Pemeriksaan USG √ Ada

- Pemeriksaan lainnya :CT SCAN Ada

 Ketersediaan film badge/ TLD (Termo √ Ada

Luminance Dosimeter)
 Izin Bapeten √ Ada

 Ruang periksa : √ Ada

 Ruang cuci film √ Sudah

menggunaka
n CR

 Pintu berlapis timbal √ Ada

 Area ganti baju pasien √ Ada

 Toilet pasien √ Tidak ada

  Ruang tunggu pasien √ Ada

8. Ruang laboratorium + +

 Buka 24 jam √ Ya

 Jenis pemeriksaan

1. Patologi Klinik √ Ya
√ ada
- Hematologi sederhana
ada
- Hematologi lengkap
- Hemostatis penyaring bank ada

darah ada
- Analisis urin dan tinja dan
cairan tubuh lain
- Serologi ada

sederhana/immunologi
- Parasitologi Sederhana ada
- Mikrobiologi (BTA)
ada
- Kimia klinik ada

2. Patologi Anatomi √ a Ada

Tenaga

 Dokter spesialis patologi klinik √ 2 orang

 Dokter spesialis patologi anatomi √ 1 orang

 D3 Analis Kesehatan √ 15 orang

 D1 Analis Kesehatan √ Tidak

ada
- Ruang tunggu √ Ada

- Administrasi penerimaan √ Ada

spesimen

- Ruang pengambilan spesimen √ Ada

- Ruang pemeriksaan √ Ada

- Gudang reagensia & bahan kimia √ Ada

- Ruang cuci alat √ Ada

  Wastafel √ Ada

 Tesedia Unit Transfusi Darah √ ada

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Baik
udara

 Kebersihan √ Baik

Saran :
- Sediakan toilet di ruang radiologi

dang reagensia harus terpisah tidaks atu ruangan denyediakan wastafelarus

memiliki Bank Darah (ada SDM, SPA)

9. Ruang bankdarah rumah sakit + + Ada

Saran :
-

10. Ruang farmasi + +

 Buka 24 jam  Ada

 Pelayanan Farmasi klinik √ Ada

 PIO √ ada

 Farmasi klinik √ Ada

 Ketersediaan obat generik √ Ada

 Penyimpanan obat Narkotika & √ Ada

Psikotropika

 Penyimpanan obat dalam suhu √ Ada

tertentu

Tenaga :

 Apoteker √ 15 org
  TTK √ 24 org

 Ruangan yang tersedia

- Gudang farmasi √ Ada

- Ruang administrasi √ Ada

- Ruang peracikan √ Ada

- Ruang penyimpanan √ Ada

- Depo farmasi √ Ada

- Ruang PIO/ Konsultasi √ Ada

- Ruang tunggu √ Ada

- Area penerimaan resep dan √ Ada

pengambilan obat

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Baik
udara

 Kebersihan √ Baik

SARAN :
- Membuat grafik penyimpanan obat dalam suhu tertentu dengan jelas
- Ruang PIO harus segara diaktifkan kembali

11. Ruang gizi + +

 Pelayanan gizi klinis √ Ada

 Tersedia menu 7 hari √ Ada 10

hari
 Pelayanan konsultasi/penyuluhan √ Ada
diet
Tenaga :

 S1 Gizi √ 3 orang

 D3 Gizi √ D3 7 orang
 SMA
 - Penerimaan bahan makanan √ Ada

- Penyiapan makanan √ Ada

- Pengolahan makanan √ Ada

- Penyajian makanan √ Ada

- Distribusi makanan √ Ada

- Pencucian alat makan √ Ada

- Penyimpanan alat makan √ Ada

- Pembuangan sampah (tempat √ Ada

sampah)

 Petugas gizi dilakukan pemeriksaan

kesehatan

- dalam 1 tahun berapa kali √ Ada

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi √ Ada
udara

 Kebersihan √ Baik

 Apabila ruang perawatan lebih dari 1 √ Ada

(satu) Lantai, tersedia Pantry pada
setiap lantai
-

Saran:
-

12. Ruang rehabilitasi medic +/- + Ada

 Buka berapa shift V 1 Shif

 Jenis Pelayanan V Ada

Sarana dan prasarana

 Ruang konsultasi V Ada

 Ruang pemeriksaan V Ada

  Ruang latihan / Exercise V Ada

 Ruang terapi wicara V Ada

 Ruang okupasi terapi V Tidak ada

 Ruang lainnya : -

 Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara V Baik

 Kebersihan V Baik

SARAN :
- Menyediakan ruang okupasi terapi

13. Ruang pemeliharaan sarana prasarana + + Ada

14. Ruang pengelolaan limbah + + Ada

 Limbah Medis Padat Ada

- Incinerator √ Berfungsi

- Bekerjama dengan pihak ke 3 √ Ya

 TPS limbah medis

- Izin TPS √ Ada

 Limbah Cair √ Ada

 Sampah rumah tangga (TPS) √ Ada

SARAN :
Mengurus Izin TPS B3
Mengurus izin IPAL ( Li

mbah Cair )
Membuat Otomatis PLN dan Genset
15. Ruang sterilisasi + + Ada

 Menerima bahan (linen dan √ Ada

instrumen)
  Mensortir, menghitung dan mencatat √ Ada
baik volume maupun jenis

 Melaksanakan proses Ada

- Dekontaminasi √ Ada

- Pencucian √ Ada

- Pengeringan √ Ada

- Pengepakan √ Ada

 Distribusi (menyerahkan & mencatat √ Ada

pengambilan)

 Ruangan yang tersedia Ada

- Ruang/area dekontaminasi √ Ada

- Ruang /area pengemasan √ Ada

- Ruang/area prosesing √ Ada

- Ruang/area sterilisasi √ Ada

- Gudang Steril √ Ada

- Ruang/area dekontaminasi (area √ Ada

pencucian & pengeringan)
- Ruang/area distribusi √ Ada

- Ruang/area administrasi √ Ada

- Ruang kepala instalasi √ Ada

- Ruang staf √ Ada

SARAN :
- Untuk peralatan yang sudah steril diharapkan bisa dipakai dalam waktu 3 x 24 jam

16. Ruang laundry + +

 Kegiatan pencucian linen

- Pengumpulan :
 o Pemilahan linen infeksius dan √ Ada
non infeksius

o Menghitung dan mencatat √ Ada

- Penerimaan

o Mencatat linen yang diterima √ Ada

dan yang telah dipisahkan

o Linen dipisahkan berdasarkan √ Ada

tingkat kekotorannya

- Pencucian

o Menimbang linen √ Ada

o Membersihkan dari kotoran √ Ada

o Mencuci dikelompokan √ Ada

berdasarkan kekotorannya

- Pengeringan √ Ada

- Penyetrikaan √ Ada

- Penyimpanan √ Ada

- Distribusi, berdasarkan tanda √ Ada

terima

- Pengangkutan dengan kantong √ Ada

dan trolly yang berbeda

Saran :
-

17. Kamar jenazah +/- + Ya

Dilengkapi dengan sarana pembuangan √ Ada

airLimbah (IPAL)
Saran :

18. Ruang administrasidanmanajemen + + Ada

Saran :

19. Ruang rekam medis + + Ada

- System penomoran dokumen rekam √ Ada

medis
 - Penyimpanan dokumen rekam medis √ Ada

- Pengisian dokumen rekam medis √ Lengkap

- Tenaga D3 rekam medis √ 11 Orang

- Gudang/rak/lemari penyimpanan √ Ada

dokumen

- Ruang/area pengelolaan dokumen √ Ada

rekam medis
Saran :
-

20. Ruang parker + + Ada

Saran :

21. Ambulans + + 6 Unit

Saran :a

Ruang pengelolaan air bersih,limbah + Ada

22. +
dan sanitasi
Saran :

23. Ruang penanggulangan kebakaran + + Ada

Saran :

24. Ruang pengelolaan gas medic + + Ada

Saran :

E. PERALATAN
NO. JENIS PERALATAN KELAS C KEADAAN KET
SAAT INI
1. Peralatan diruang gawat darurat + +

2. Peralatan diruang rawat jalan + +

3. Peralatan diruang rawat inap + +

4. Jumlah tempat tidur rawat inap 100 202 TT

5. Peralatan diruang operasi + +

6. Peralatan diruang rawat intensif

a. HCU +/- + 3 TT

b. ICU + + 6 TT

c. ICCU/ICVCU +/- -

d. RICU +/- -

e. NICU +/- - 24 TT

f. PICU +/- - 2 TT

Peralatandiruangkebidanandan
7. penyakitkandungan + +

-Pelayanan Persalinan tampa

+ +
Komplikasi
- Pelayanan Persalinan dengan
Komplikasi + +
- Pelayanan Sectio Caesaria + +
- Ruang Tunggu Keluarga Pasien + -
- Ruang Persiapan
+ -
- Ruang bersalin
- Ruang Tindakan + +
- Ruang isolasi + +
- Spoelhok
- Toilet Pasien di Kamar Bersalin + +
- Ruang Dekontaminasi + +
- Penyimpanan Linen
+ +

Saran :

8. Ruang Perinatologi + +
Penempatan Incubator sesuai Standar + +
- Ruang Isolasi + -
- Jumlah Inkubator + + 10 unit
- Ruang Pencucian Inkubator + -
- Nurse Station + +

Saran :

8. Peralatan diruang radiologi + +

9. Peralatan diruang laboratorium + +

Peralatan diruang bank darah rumah +

10. sakit +
Ada

11. Peralatan diruang farmasi + +

Ada
12. Peralatan diruang gizi +/- + Ada

13. Peralatan diruang rehabilitasi medik +/- + Ada

Ada
14. Peralatan diruang pemeliharaan + +
sarana prasarana

15. Peralatan diruang pengelolaan limbah + + Ada

16. Peralatan diruang sterilisasi + + Ada

17. Peralatan diruang laundry +/- + Ada

18. Peralatan dikamar jenazah +/- + Ada

19. Peralatan diruang administrasi dan + + Ada

manajemen
20. Peralatan diruang rekam medis + + Ada

21. Peralatan pengelolaan air bersih, + +

limbah dan sanitasi Ada

22. Peralatan penanggulangan kebakaran + + Ada

23. Peralatan pengelolaan gas medik + + Ada

Kesimpulan :
Dari hasil catatan visitasi, rumah sakit segera menindaklanjuti terkait :
 1. Pemenuhan kelengkapan Administrasi dan Manajemen
2. Pemenuhan kelengkapan Peralatan
3. Pemenuhan kelengkapan Bangunan dan Prasarana

Pemenuhan kelengkapan Bangunan dan Prasarana, Administrasi, dapat direalisasikan

dalam jangka waktu 3 bulan dari tanggal Visitasi.

Untuk itu Pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis membuat Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlakakan segera memenuhi kekurangan tersebut diatas materai.

Berdasarkan hal tersebut diatas Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis dapat diberikan
Perpanjangan Izin Operasional sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C dengan catatan
segera menyesuaikan dengan ketentuan:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;

Demikian Berita Acara Visitasi Rumah Sakit ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Bengkalis, 17 September 2020
Tim Visitasi Rumah Sakit,

Menyetujui, 1. Hinayah,SH
1............................
Plt Direktur DPMPTSP Kabupaten
Rumah Sakit Umum Bengkalis
Daerah Bengkalis
2. Jumarni
DPMPTSP Kabupaten 2............................
Bengkalis

dr. Ersan Saputra, TH 3. H. Ediyanto,SKM.M.Si

3............................
Dinkes Kabupaten Bengkalis

4. Ns.Yul Efnarita,S.Kep
Dinkes Kabupaten Bengkalis 4............................

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkalis

dr. Ersan SaputraTH

Pembina Tk.I /IV.b
NIP : 19740220 200312 1 007