KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/I/2123/2022
TENTANG
PEDOMAN VERIFIKASI LAPANGAN PERIZINAN
BERUSAHA BERBASIS RISIKO
PADA KEGIATAN USAHA PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis

risiko pada kegiatan usaha pelayanan kesehatan
memerlukan penilaian kesesuaian dalam bentuk
verifikasi administrasi dan verifikasi lapangan;
b. bahwa untuk menciptakan pelaksanaan verifikasi
lapangan perizinan berusaha berbasis risiko pada
kegiatan usaha pelayanan kesehatan yang akuntabel
dan transparan diperlukan pedoman verifikasi
lapangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan tentang pedoman verifikasi lapangan
perizinan berusaha berbasis risiko pada kegiatan
usaha pelayanan kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
 -2-

Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 5 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6617);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 tentang
Rumah Sakit Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 295, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5777);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 6
tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha di Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6618);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6659);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2021 tentang
Transplantasi Organ dan Jaringan Tubuh (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6665);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Reproduksi
dengan Bantuan atau Kehamilan di luar Cara Alamiah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
868);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 Tahun 2016
tentang Transplantasi Organ (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1273);
 -3-

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 tahun 2018

tentang Penyelenggaraan Pelayanan Sel Punca dan/
atau Sel (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 993);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 316);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN TENTANG PEDOMAN VERIFIKASI LAPANGAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO PADA KEGIATAN
USAHA PELAYANAN KESEHATAN.
KESATU : Menetapkan pedoman verifikasi lapangan perizinan berusaha
berbasis risiko pada kegiatan usaha pelayanan kesehatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal
ini.
KEDUA : Kegiatan usaha pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU meliputi standar kegiatan usaha
pelayanan kesehatan dan standar penunjang kegiatan usaha
pelayanan kesehatan.
KETIGA : Penilaian kesesuaian melalui verifikasi lapangan terhadap
standar kegiatan usaha pelayanan kesehatan dan standar
penunjang kegiatan usaha pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
terdiri dari:
1. perizinan berusaha rumah sakit pemerintah/rumah sakit
swasta kelas A dan rumah sakit swasta dengan
penanaman modal asing;
2. perizinan berusaha laboratorium medis utama;
3. perizinan berusaha bank mata;
 -4-

4. perizinan berusaha bank sel, sel punca dan/atau jaringan;

5. perizinan berusaha evakuasi medis;
6. perizinan berusaha pengujian dan/atau kalibrasi alat
kesehatan dan inspeksi sarana prasarana kesehatan;
7. perizinan berusaha laboratorium pengolahan sel dan/atau
sel punca;
8. perizinan berusaha laboratorium pengolahan sel dan/atau
sel punca di rumah sakit;
9. perizinan berusaha bank sel, sel punca dan/atau jaringan
di rumah sakit;
10. perizinan berusaha penyelenggaraan pelayanan dialisis;
11. perizinan berusaha pelayanan reproduksi dengan bantuan
atau kehamilan di luar cara alamiah;
12. perizinan berusaha penyelenggaraan transplantasi organ
di rumah sakit;
13. perizinan berusaha penyelenggaraan penelitian berbasis
pelayanan sel punca dan/atau sel;
14. perizinan berusaha pelayanan medis hiperbarik di rumah
sakit;
15. perizinan berusaha pelayanan kedokteran nuklir di rumah
sakit; dan
16. penetapan rumah sakit pendidikan.
KEEMPAT : Penilaian kesesuaian melalui verifikasi lapangan terhadap
standar kegiatan usaha pelayanan kesehatan dan standar
penunjang kegiatan usaha pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi terdiri dari:
1. perizinan berusaha rumah sakit pemerintah dan rumah
sakit swasta kelas B;
2. perizinan berusaha laboratorium medis pratama;
3. perizinan berusaha unit transfusi darah kelas utama; dan
4. perizinan berusaha unit transfusi darah kelas utama di
rumah sakit pemerintah.
 -5-

KELIMA : Penilaian kesesuaian melalui verifikasi lapangan terhadap

standar kegiatan usaha pelayanan kesehatan dan standar
penunjang kegiatan usaha pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota terdiri
dari:
1. perizinan berusaha rumah sakit pemerintah dan rumah
sakit swasta kelas C, kelas D, dan kelas D pratama;
2. perizinan berusaha unit transfusi darah kelas madya dan
pratama;
3. perizinan berusaha puskesmas;
4. perizinan berusaha klinik utama dan pratama; dan
5. perizinan berusaha unit transfusi darah kelas madya dan
pratama di rumah sakit pemerintah.
KEENAM : Verifikasi lapangan sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU dilaksanakan untuk menilai pemenuhan standar
oleh pelaku usaha dengan metode:
1. luring (telusur lapangan);
2. daring (online); atau
3. hybrid (daring dan telusur lapangan).
KETUJUH : Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan, Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota membentuk tim untuk
melaksanakan verifikasi lapangan sesuai dengan kewenangan
masing-masing.
KEDELAPAN : Pembiayaan verifikasi lapangan dibebankan pada pelaku
usaha yang komponen dan besarannya sesuai dengan standar
biaya masukan yang diatur dalam Peraturan Menteri
Keuangan atau peraturan yang diatur oleh Pemerintah
Daerah.
 -6-

KESEMBILAN : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 Mei 2022
 -7-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/I/2123/2022
TENTANG PEDOMAN VERIFIKASI LAPANGAN PERIZINAN BERUSAHA
BERBASIS RISIKO PADA KEGIATAN USAHA PELAYANAN KKESEHATAN

A. ALUR VERIFIKASI LAPANGAN PERIZINAN BERUSAHA MELALUI SISTEM OSS-RBA

-8-
 -9-

B. ALUR VERIFIKASI LAPANGAN PENETAPAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

-10-
 -11-

C. ALUR VERIFIKASI LAPANGAN PENYELENGGARAN UNIT TRANSFUSI DARAH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
 -12-

D. PELAKSANAAN DAN PEMBIAYAAN VERIFIKASI LAPANGAN

PERIZINAN JUMLAH TIM

NO KEGIATAN PEMBIAYAAN
BERUSAHA (MAKSIMAL)
1. Perizinan a. Telusur standar a. Tim penilai a. Luring
berusaha rumah penyelenggaraan kesesuaian rumah 1) Transportasi
sakit pemerintah pelayanan sakit pemerintah/ Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
dan swasta b. Telusur dokumen rumah sakit swasta cost.
Sumber Daya kelas A dan rumah 2) Akomodasi
Manusia (SDM) sakit swasta dengan Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
dan administrasi penanaman modal 3) Jasa Profesi/Honorarium
manajemen asing berjumlah 8 Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
c. Pembimbingan (delapan) orang (dengan waktu kegiatan 8 jam) per orang per hari
dan perbaikan terdiri dari: sebesar 3 jam honorarium.
hasil verifikasi 1) 5 (lima) orang 4) Uang harian
lapangan perwakilan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
d. Exit meeting Kementerian tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
dalam rangka Kesehatan membutuhkan waktu tempuh paling sedikit 1 (satu)
penyampaian 2) 1 (satu) orang hari sebelum atau setelah pelaksanaan.
temuan tim dinas kesehatan
provinsi b. Daring
3) 1 (satu) orang 1) Jasa Profesi/Honorarium
perwakilan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dinas kesehatan (dengan waktu kegiatan 6 jam) per orang per hari
kabupaten/kota sebesar 2 jam honorarium.
4) 1 (satu) orang 2) Paket Data dan Komunikasi
perwakilan Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
organisasi sesuai dengan kebutuhan.
perumahsakitan
b. Tim penilai c. Hybrid
 -13-

kesesuaian rumah Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan

sakit pemerintah verifikasi secara luring atau daring.
dan rumah sakit
swasta kelas B
berjumlah 7 (tujuh)
orang terdiri dari:
1) 3 (tiga) orang
perwakilan dinas
kesehatan
provinsi
2) 1 (satu) orang
perwakilan
Kementerian
Kesehatan
3) 1 (satu) orang
perwakilan dinas
penanaman
modal dan
pelayanan
terpadu satu
pintu
(DPMPTSP)
provinsi
4) 1 (satu) orang
perwakilan dinas
kesehatan
kabupaten/kota
5) 1 (satu) orang
perwakilan
 -14-

organisasi
perumahsakitan

c. Tim penilai
kesesuaian rumah
sakit kelas C, kelas
D dan kelas D
Pratama berjumlah
6 (enam) orang
terdiri dari:
1) 3 (tiga) orang
perwakilan dinas
kesehatan
kabupaten/kota
2) 1 (satu) orang
perwakilan dinas
kesehatan
provinsi
3) 1 (satu) orang
perwakilan
DPMPTSP
kabupaten/kota
4) 1 (satu) orang
perwakilan
organisasi
Perumahsakitan
 -15-

2. Perizinan a. Telusur standar a. Tim penilai a. Luring

berusaha penyelenggaraan kesesuaian 1) Transportasi
laboratorium pelayanan perizinan berusaha Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
medis b. Telusur laboratorium medis cost.
dokumen SDM utama berjumlah 5 2) Akomodasi
dan administrasi (lima) orang terdiri Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan 1) 2 orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting 2) 1 orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan dinas tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian kesehatan membutuhkan waktu tempuh paling sedikit 1 (satu)
temuan tim provinsi hari sebelum atau setelah pelaksanaan.
3) 1 orang
perwakilan dinas b. Daring
kesehatan 1) Jasa Profesi/Honorarium
kabupaten/kota Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
4) 1 orang (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
perwakilan sebesar 1 jam honorarium.
organisasi 2) Paket Data dan Komunikasi
profesi Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.
b. Tim penilai
kesesuaian c. Hybrid
perizinan berusaha Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
laboratorium medis verifikasi secara luring atau daring.
pratama berjumlah
 -16-

4 (empat) orang
terdiri dari:
1) 2 (dua) orang
perwakilan dinas
kesehatan
provinsi
2) 1 (satu) orang
perwakilan dinas
kesehatan
kabupaten/
kota
3) 1 (satu) orang
perwakilan
organisasi profesi

3. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

berusaha bank penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
mata pelayanan bank mata berjumlah Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
b. Telusur 4 (empat) orang terdiri cost.
dokumen SDM dari: 2) Akomodasi
dan administrasi a. 3 (tiga) orang Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen perwakilan 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan Kementerian Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan Kesehatan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi b. 1 (satu) orang sebesar 2 jam honorarium.
lapangan perwakilan 4) Uang harian
d. Exit meeting organisasi profesi Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
membutuhkan waktu tempuh paling sedikit 1 (satu)
 -17-

penyampaian hari sebelum atau setelah pelaksanaan.

temuan tim
b. Daring
1) Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
4. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring
berusaha penyelenggaraan penyelenggaraan 1) Transportasi
penyelenggaraan pelayanan perizinan berusaha Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
bank sel, sel b. Telusur bank sel, sel punca cost.
punca dan/atau dokumen SDM dan/atau jaringan 2) Akomodasi
jaringan dan administrasi berjumlah 4 (empat) Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen orang terdiri dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan a. 2 (dua) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting b. 2 (dua) orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan komite tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian pengembangan sel membutuhkan waktu tempuh paling sedikit 1 (satu)
temuan tim punca dan sel hari sebelum atau setelah pelaksanaan.
 -18-

b. Daring
1) Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.

5. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

berusaha penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
evakuasi medis pelayanan evakuasi medis Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
b. Telusur berjumlah 5 (lima) cost.
dokumen SDM orang terdiri dari: 2) Akomodasi
dan administrasi a. 3 (tiga) orang Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen perwakilan 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan Kementerian Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan Kesehatan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi b. 1 (satu) orang sebesar 2 jam honorarium.
lapangan perwakilan dinas 4) Uang harian
d. Exit meeting kesehatan provinsi Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka c. 1 (satu) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan dinas membutuhkan waktu tempuh paling sedikit 1 (satu)
temuan tim kesehatan hari sebelum atau setelah pelaksanaan.
 -19-

kabupaten/kota b. Daring
1) Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.

6. Perizinan a. Telusur standar a. Tim penilai a. Luring

berusaha unit penyelenggaraan kesesuaian 1) Transportasi
transfusi darah pelayanan perizinan berusaha Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
b. Telusur unit transfusi cost.
dokumen SDM darah kelas utama 2) Akomodasi
dan administrasi dan unit transfusi Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen darah kelas utama 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan di rumah sakit Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan pemerintah (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi berjumlah 8 sebesar 3 jam honorarium.
lapangan (delapan) orang 4) Uang harian
d. Exit meeting terdiri dari: Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka 1) 2 (dua) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan membutuhkan waktu tempuhpaling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim DPMPTSP sebelum atau setelah pelaksanaan.
provinsi
 -20-

2) 2 (dua) orang b. Daring

perwakilan dinas 1) Jasa Profesi/Honorarium
kesehatan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
provinsi (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
3) 1 (satu) orang sebesar 2 jam honorarium.
perwakilan dinas 2) Paket Data dan Komunikasi
kesehatan Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
kabupaten/kota sesuai dengan kebutuhan.
4) 1 (satu) orang
perwakilan Balai c. Hybrid
Besar Pengawas Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
Obat dan verifikasi secara luring atau daring.
Makanan/
Badan Pengawas
Obat dan
Makanan
5) 1 (satu) orang
perwakilan
perhimpunan
dokter transfusi
darah Indonesia
6) 1 (satu) orang
perwakilan
Kementerian
Kesehatan

b. Tim penilai
kesesuaian unit
transfusi darah
 -21-

kelas madya dan

pratama, dan unit
transfusi darah
kelas madya dan
pratama di rumah
sakit pemerintah
berjumlah 7 (tujuh)
orang terdiri dari:
1) 2 (dua) orang
perwakilan
DPMPTSP
kabupaten/ kota
2) 2 (dua) orang
perwakilan dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
3) 1 (satu) orang
perwakilan dinas
kesehatan
provinsi
4) 1 (satu) orang
perwakilan Balai
Besar Pengawas
Obat dan
Makanan atau
Badan Pengawas
Obat dan
Makanan
5) 1 (satu) orang
 -22-

perwakilan
perhimpunan
dokter transfusi
darah Indonesia

7. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

berusaha penyelenggaraan perizinan berusaha a. Transportasi
pengujian pelayanan pengujian dan/atau Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
dan/atau b. Telusur kalibrasi alat cost.
kalibrasi alat dokumen SDM kesehatan dan b. Akomodasi
kesehatan dan dan administrasi inspeksi sarana Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
inspeksi sarana manajemen prasarana kesehatan c. Jasa Profesi/Honorarium
prasarana c. Pembimbingan berjumlah 3 (tiga) Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
kesehatan dan perbaikan orang perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 3 jam honorarium.
lapangan Kesehatan d. Uang harian
d. Exit meeting Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim sebelum atau setelah pelaksanaan.

b. Daring
a. Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 2 jam honorarium.
b. Paket Data dan Komunikasi
 -23-

Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan

sesuai dengan kebutuhan.

f. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
8. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring
berusaha penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
Puskesmas pelayanan Puskesmas berjumlah Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
b. Telusur 5 (lima) orang terdiri cost.
dokumen SDM dari: 2) Akomodasi
dan administrasi a. 2 (dua) orang Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen perwakilan 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan DPMPTSP Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan kabupaten/kota (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi b. 1 (satu) orang sebesar 2 jam honorarium.
lapangan perwakilan dinas 4) Uang harian
d. Exit meeting kesehatan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka kabupaten/kota tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian c. 1 (satu) orang membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim perwakilan dinas sebelum atau setelah pelaksanaan.
kesehatan provinsi
d. 1 (satu) orang b. Daring
perwakilan asosiasi 1) Jasa Profesi/Honorarium
fasilitas pelayanan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
kesehatan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
(Puskesmas) atau sebesar 1 jam honorarium.
organisasi profesi 2) Paket Data dan Komunikasi
 -24-

Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan

sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
9. Perizinan a. Telusur standar a. Tim penilai a. Luring
berusaha klinik penyelenggaraan kesesuaian 1) Transportasi
pelayanan perizinan berusaha Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
b. Telusur klinik Dengan cost.
dokumen SDM Penanaman Modal 2) Akomodasi
dan administrasi Asing berjumlah 7 Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen (tujuh) orang 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan terdiri dari: Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan 1) 4 (empat) orang (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi perwakilan sebesar 3 jam honorarium.
lapangan Kementerian 4) Uang harian
d. Exit meeting Kesehatan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka 2) 1 (satu) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim asosiasi fasilitas sebelum atau setelah pelaksanaan.
pelayanan
kesehatan b. Daring
(klinik) atau 1) Jasa Profesi/Honorarium
organisasi Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
profesi (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
3) 1 (satu) orang sebesar 2 jam honorarium.
perwakilan dinas 2) Paket Data dan Komunikasi
kesehatan
 -25-

provinsi Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan

4) 1 (satu) orang sesuai dengan kebutuhan.
perwakilan dinas
kesehatan c. Hybrid
kabupaten/kota Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
b. Tim penilai
kesesuaian
perizinan berusaha
klinik berjumlah 5
(lima) orang terdiri
dari:
1) 2 (dua) orang
perwakilan
DPMPTSP
kabupaten/kota
2) 2 (dua) orang
perwakilan dinas
kesehatan
kabupaten/kota
3) 1 (satu) orang
perwakilan
asosiasi fasilitas
pelayanan
kesehatan
(klinik) atau
organisasi
profesi
 -26-

10. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
laboratorium pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
pengolahan sel b. Telusur laboratorium cost.
punca dokumen SDM pengolahan sel punca 2) Akomodasi
dan administrasi berjumlah 6 (enam) Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen orang terdiri dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan a. 2 (dua) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting b. 2 (dua) orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan komite tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian pengembangan sel membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim punca dan sel sebelum atau setelah pelaksanaan.
c. 1 (satu) orang
perwakilan Badan b. Daring
Pengawas Obat 1) Jasa Profesi/Honorarium
dan Makanan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(BPOM) (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
d. 1 (satu) orang sebesar 1 jam honorarium.
perwakilan 2) Paket Data dan Komunikasi
dinas Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
kabupaten/kota
c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -27-

11. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan Perizinan berusaha 1) Transportasi
laboratorium pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
pengolahan sel b. Telusur laboratorium cost.
punca di rumah dokumen SDM pengolahan sel punca 2) Akomodasi
sakit dan administrasi di rumah sakit Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen berjumlah 6 (enam) 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan orang terdiri dari: Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan a. 2 (dua) orang (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi perwakilan sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kementerian 4) Uang harian
d. Exit meeting Kesehatan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka b. 2 (dua) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan komite membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim pengembangan sel sebelum atau setelah pelaksanaan.
punca dan sel
c. 1 (satu) orang b. Daring
perwakilan Badan 1) Jasa Profesi/Honorarium
Pengawas Obat Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan Makanan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
(BPOM) sebesar 1 jam honorarium.
d. 1 (satu) orang 2) Paket Data dan Komunikasi
perwakilan Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
dinas sesuai dengan kebutuhan.
kesehatan
kabupaten/kota c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -28-

12. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
bank sel, Sel pelayanan penyelenggaraan bank Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
punca dan/ atau b. Telusur sel, sel punca cost
jaringan di dokumen SDM dan/atau jaringan di 2) Akomodasi
rumah sakit dan administrasi rumah sakit berjumlah Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen 6 (enam) orang terdiri 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan dari: Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan a. 2 (dua) orang (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi perwakilan sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kementerian 4) Uang harian
d. Exit meeting Kesehatan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka b. 2 (dua) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan komite membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim pengembangan sel sebelum atau setelah pelaksanaan.
punca dan sel
c. 1 (satu) orang b. Daring
perwakilan Badan 1) Jasa Profesi/Honorarium
Pengawas Obat Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan Makanan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
(BPOM) sebesar 1 jam honorarium.
d. 1 (satu) orang 2) Paket Data dan Komunikasi
perwakilan Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
dinas sesuai dengan kebutuhan.
kesehatan
kabupaten/kota c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -29-

13. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
pelayanan pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
dialisis b. Telusur pelayanan dialisis cost.
dokumen SDM berjumlah 5 (lima) 2) Akomodasi
dan administrasi orang terdiri dari: Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen 1) 3 (tiga) orang 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan (pelayanan dialis Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan pada rumah sakit)/ (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi 2 (dua) orang sebesar 2 jam honorarium.
lapangan (pelayanan dialis 4) Uang harian
d. Exit meeting pada klinik) Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian Kementerian membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim Kesehatan sebelum atau setelah pelaksanaan.
2) 1 (satu) orang
perwakilan dinas b. Daring
kesehatan provinsi 1) Jasa Profesi/Honorarium
3) 1 (satu) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
perwakilan dinas (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
kesehatan sebesar 1 jam honorarium.
kabupaten/kota 2) Paket Data dan Komunikasi
4) 1 (satu) orang Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
perwakilan sesuai dengan kebutuhan.
organisasi profesi
c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -30-

14. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
pelayanan pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
reproduksi b. Telusur pelayanan reproduksi cost
dengan bantuan dokumen SDM dengan bantuan atau 2) Akomodasi
atau kehamilan dan administrasi kehamilan di luar cara Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
di luar cara manajemen alamiah berjumlah 5 3) Jasa Profesi/Honorarium
alamiah c. Pembimbingan (lima) orang terdiri Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan dari: (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi a. 2 (dua) orang sebesar 2 jam honorarium.
lapangan perwakilan 4) Uang harian
d. Exit meeting Kementerian Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka Kesehatan tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian b. 1 (satu) orang membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim perwakilan dinas sebelum atau setelah pelaksanaan.
kesehatan provinsi
c. 2 (dua) orang b. Daring
perwakilan 1) Jasa Profesi/Honorarium
organisasi profesi Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -31-

15. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
trasplantasi pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
organ di rumah b. Telusur trasplantasi organ di cost.
sakit dokumen SDM rumah sakit berjumlah 2) Akomodasi
dan administrasi 5 (lima) orang terdiri Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan a. 2 (dua) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 3 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting b. 1 (satu) orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka Ketua Tim tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian Transplantasi membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim Nasional sebelum atau setelah pelaksanaan.
c. 2 (satu) orang
perwakilan tim ad- b. Daring
hoc transplantasi 1) Jasa Profesi/Honorarium
organ dan jaringan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
tubuh (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 2 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -32-

16. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

penyelenggaraan penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
penelitian pelayanan penyelenggaraan Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
berbasis b. Telusur penelitian berbasis cost.
pelayanan sel dokumen SDM pelayanan sel punca 2) Akomodasi
punca dan/atau dan administrasi dan/atau sel Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
sel manajemen berjumlah 6 (enam) 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan orang terdiri dari: Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan a. 2 (dua) orang (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi perwakilan sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kementerian 4) Uang harian
d. Exit meeting Kesehatan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka b. 2 (dua) orang tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian perwakilan komite membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim pengembangan sel sebelum atau setelah pelaksanaan.
punca dan sel
c. 1 (satu) orang b. Daring
perwakilan Badan 1) Jasa Profesi/Honorarium
Pengawas Obat Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan Makanan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
(BPOM) sebesar 1 jam honorarium.
d. 1 (satu) orang 2) Paket Data dan Komunikasi
perwakilan Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
dinas sesuai dengan kebutuhan.
kesehatan
provinsi c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -33-

17. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

berusaha penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
pelayanan medis pelayanan pelayanan medis Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
hiperbarik di b. Telusur hiperbarik di rumah cost.
rumah sakit dokumen SDM sakit berjumlah 4 2) Akomodasi
dan administrasi (empat) orang terdiri Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan a. 2 (dua) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 2 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting b. 1 (satu) orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian organisasi profesi membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim c. 1 (satu) orang sebelum atau setelah pelaksanaan.
perwakilan dinas
kesehatan provinsi b. Daring
1) Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -34-

18. Perizinan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

berusaha penyelenggaraan perizinan berusaha 1) Transportasi
pelayanan pelayanan pelayanan kedokteran Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
kedokteran b. Telusur nuklir di rumah sakit cost.
nuklir di rumah dokumen SDM berjumlah 5 (lima) 2) Akomodasi
sakit dan administrasi orang terdiri dari: Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen a. 4 (empat) orang 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan perwakilan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan Kementerian (dengan waktu kegiatan 8 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kesehatan sebesar 2 jam honorarium.
lapangan b. 1 (satu) orang 4) Uang harian
d. Exit meeting perwakilan Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perhimpunan tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian kedokteran nuklir membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim Indonesia sebelum atau setelah pelaksanaan.

b. Daring
1) Jasa Profesi/Honorarium
Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
(dengan waktu kegiatan 6 jam) per orang per hari
dengan sebesar 1 jam honorarium.
2) Paket Data dan Komunikasi
Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
sesuai dengan kebutuhan.

c. Hybrid
Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
verifikasi secara luring atau daring.
 -35-

19. Penetapan a. Telusur standar Tim penilai kesesuaian a. Luring

rumah sakit penyelenggaraan rumah sakit 1) Transportasi
pendidikan pelayanan pendidikan utama, Biaya transportasi tim diberikan secara at cost dan real
utama, satelit b. Telusur satelit dan afiliasi cost.
dan afiliasi dokumen SDM berjumlah 2) Akomodasi
dan administrasi 6 (enam) orang terdiri Biaya akomodasi berupa penginapan atau hotel.
manajemen dari: 3) Jasa Profesi/Honorarium
c. Pembimbingan a. 3 (tiga) orang Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
dan perbaikan perwakilan (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
hasil verifikasi Kementerian sebesar 3 jam honorarium.
lapangan Kesehatan 4) Uang harian
d. Exit meeting b. 1 (satu) orang Uang harian hanya dapat diberikan dalam hal anggota
dalam rangka perwakilan asosiasi tim menuju lokasi fasilitas pelayanan kesehatan
penyampaian rumah sakit membutuhkan waktu paling sedikit 1 (satu) hari
temuan tim pendidikan sebelum atau setelah pelaksanaan.
c. 1 (satu) orang
perwakilan b. Daring
Asosiasi Institusi 1) Jasa Profesi/Honorarium
Pendidikan Jasa profesi/honorarium selama 1 hari kegiatan
Kedokteran (dengan waktu kegiatan 4 jam) per orang per hari
Indonesia sebesar 2 jam honorarium.
(AIPKI)/Asosiasi 2) Paket Data dan Komunikasi
Fakultas Biaya paket data dan komunikasi dapat diberikan
Kedokteran Gigi sesuai dengan kebutuhan.
Indonesia
(AFDOKGI)
 -36-

d. 1 Orang c. Hybrid
perwakilan dinas Pembiayaan diberikan sesuai dengan tim yang melakukan
kesehatan provinsi verifikasi secara luring atau daring.
 -37-

E. FORMAT PENYUSUNAN DATA TEKNIS

1. Data Teknis Perizinan Berusaha Pada Rumah Sakit

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN/SERTIFIKAT STANDAR: ………………… (17 digit)

Lampiran berikut memuat data teknis Izin/Sertifikat Standar …,

sebagai berikut:

1. Status Permohonan : [Baru/ Perpanjangan/

Perubahan]
2. Nama Rumah Sakit : [Nama Rumah Sakit]
3. Alamat : [Nama Jalan, Nomor]
[Desa/ Kelurahan]
[Kecamatan]
[Kabupaten/ Kota]
4. Jenis Rumah Sakit : [Rumah Sakit Umum/ Rumah
Sakit Khusus]
5. Kelas Rumah Sakit : [Kelas A/ Kelas B/ Kelas C/ Kelas
D/ D Pratama]
5. Kepemilikan Modal : [PMDN/ PMA]

Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai

berikut:
a. ukuran kertas: A4
b. margin atas/bawah: 2,5 Cm
c. margin kiri/kanan: 1,5 Cm
d. font style: arial
e. ukuran font judul/ Title: 13 Pt
f. ukuran font isi: 11 Pt
 -38-

2. Data Teknis Perizinan Berusaha Pada Klinik

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR: ………………… (17 digit)

Lampiran berikut memuat data teknis [Sertifikat Standar Klinik

Swasta/Sertifikat Standar Klinik Pemerintah], sebagai berikut:
1. Status : [Baru/Perpanjangan/Perubahan]
Permohonan
2. Nama Klinik : [Nama Klinik]
3. Jenis Klinik : [Pratama/Utama]
4. Jenis : [Rawat Jalan/Rawat Inap]
Pelayanan
Klinik
5. Rincian : [Rincian pelayanan klinik sesuai jenis Klinik
Pelayanan dan jenis pelayanan Klinik dapat meliputi:
Klinik
pelayanan medik dasar (Dokter/ Dokter Gigi/
Dokter Spesialis di Bidang Layanan Primer),
pelayanan medik spesialistik (Dokter
Spesialis dan/ atau Dokter Gigi Spesialis),
pelayanan aesthetic medicine, pelayanan
bedah (sesuai kewenangan), pelayanan
penunjang medik, pelayanan kefarmasian,
pelayanan gizi, dan lain-lain]
6. Penanggung : [Nama Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis
Jawab Klinik di Bidang Layanan Primer/ Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis sebagai Penanggung
jawab Klinik yang ditunjuk]
7. Nomor Surat : [Nomor Surat Izin Praktik milik Penanggung
Izin Praktik jawab Klinik]
Penanggung
Jawab Klinik
8. Nomor Ponsel : [Nomor Ponsel milik Penanggung Jawab
Penanggung Klinik]
Jawab Klinik
 -39-

Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai

berikut:
a. ukuran kertas: A4
b. margin atas/bawah: 2,5 Cm
c. margin kiri/kanan: 1,5 Cm
d. font style: arial
e. ukuran font judul/ Title: 13 Pt
f. ukuran font isi: 11 Pt
 -40-

3. Data Teknis Perizinan Berusaha Unit Transfusi Darah

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN: ………………… (17 digit)

Lampiran berikut memuat data teknis [Izin Unit Transfusi Darah

(UTD) kelas pratama/ Izin Unit Transfusi Darah (UTD) kelas
madya/ Izin Unit Transfusi Darah (UTD) kelas utama]
sebagai berikut:
1. Status : [Baru/ Perpanjangan/ Perubahan]
Permohonan
2. Nama UTD : [Nama UTD]
3. Jenis Kelas : [UTD kelas Pratama/ Madya/ Utama]
Kemampuan
Pelayanan UTD
4. Alamat UTD : [Alamat tempat berlokasi UTD berada]
5. Kepala UTD : [Nama Dokter/ Dokter Spesialis
sebagai Kepala UTD yang ditunjuk]
6. Nomor Surat Izin : [Nomor Surat Izin Praktik milik Kepala
Praktik Kepala UTD]
UTD
7. Nomor Ponsel : [Nomor Ponsel milik Kepala UTD]
Kepala UTD

Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai

berikut:
a. ukuran kertas: A4
b. margin atas/bawah: 2,5 Cm
c. margin kiri/kanan: 1,5 Cm
d. font style: arial
e. ukuran font judul/ Title: 13 Pt
f. ukuran font isi: 11 Pt
 -41-

4. Format Data Teknis Unit Transfusi Darah Di Rumah Sakit

GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA ………………

SERTIFIKAT STANDAR PENETAPAN PENYELENGGARAAN
UTD KELAS …………. DI RS PEMERINTAH
NOMOR: …………………

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta

Kerja, Gubernur/Bupati/Walikota .......................... menerbitkan
Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan Unit Transfusi
Darah (UTD) Kelas [Pratama/ Madya/ Utama] kepada:

1. Nama Pemilik Rumah Sakit : ……………………………………

2. Nama RS : ……………………………………
3. Nomor Izin RS : ……………………………………
4. Alamat RS : ……………………………………
Kode Pos: …………
5. Nama UTD : ……………………………………
6. Kepala UTD : ……………………………………
7. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) : ……………………………………
8. Nomor Ponsel Kepala UTD : ……….…………………………..

Setelah dilakukan penilaian kesesuaian UTD pada tanggal

…………., dengan ini UTD dinyatakan telah terverifikasi memenuhi
persyaratan sesuai standar. Atas dasar hal tersebut,
penyelenggaraan UTD kelas [Pratama/ Madya/ Utama] di RS
Pemerintah dapat berlaku efektif. Pelaku Usaha dengan Sertifikat
Standar tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Masa
berlaku sertifikat ini selama 5 (lima) tahun sejak tanggal
diterbitkan.

Diterbitkan tanggal:
Gubernur/Bupati/Walikota

Ttd & stempel

NAMA LENGKAP
 -42-

Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai berikut:
a. ukuran kertas: A4
b. margin atas/bawah: 2,5 Cm
c. margin kiri/kanan: 1,5 Cm
d. font Style: arial
e. ukuran font judul/title: 13 Pt
f. ukuran font isi: 11 Pt
 -43-

5. Data Teknis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN/SERTIFIKAT STANDAR: ………………… (17 digit)

Lampiran berikut memuat data teknis Izin/Sertifikat Standar …,

sebagai berikut:
1. Status Permohonan : [Baru/ Perpanjangan/ Perubahan]
2. Nama Fasyankes : [Nama Fasyankes]
3. Alamat : [Nama Jalan, Nomor]
[Desa/ Kelurahan]
[Kecamatan]
[Kabupaten/ Kota]
4. Jenis Fasyankes : [Contoh : Rumah Sakit Umum/
Rumah Sakit Khusus]
5. Tingkat/ Kelas : [Contoh : Kelas A/ Kelas B/ Kelas C/
Fasyankes Kelas D/ D Pratama]
5. Kepemilikan Modal : [PMDN/ PMA]

Format cara penulisan untuk data teknis di atas adalah sebagai

berikut:
a. ukuran kertas: A4
b. margin atas/bawah: 2,5 Cm
c. margin kiri/kanan: 1,5 Cm
d. font style: arial
e. ukuran font judul/title: 13 Pt
f. ukuran font isi: 11 Pt