dr.Sulaiman Martawinata
Pps.Kabid Penjamin Manfaat Primer
2
Latar Belakang
1
Permenkes 001/2012 ttg Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan tetapi
belum optimal dilaksanakan di era JKN dan belum terakomodir di aplikasi
Per bulan Juni 2019, 4.40% dari 2,08 juta kasus rujukan FKTP ke FKRTL
2
merupakan kasus rujukan non spesialistik, dengan salah satu alasan rujukan
adalah kendala kelengkapan sarana prasarana
Berdasarkan kajian Prof Budi Hidayat Tahun 2015, 1 orang dirujuk berpotensi
3
4,6x visit RJTL atau 1,6 x RITL, sehingga:
a. 1 kali rujukan ke FKRTL maka berpotensi menimbulkan biaya di FKTRL sebesar
Rp8,9juta/orang
b. Temuan OJK indikasi double pembayaran untuk kasus non spesialistik yang
dirujuk ke FKRTL
4
Optimalisasi
Rujukan Horizontal
Optimalisasi rujukan horizontal FKTP adalah memastikan komprehensivitas layanan diagnosa
non spesialistik ditatalaksana secara tuntas di FKTP melalui mekanisme rujukan FKTP ke
jejaringnya maupun rujukan antar FKTP ke FKTP lain beserta jejaringnya yang memiliki
kemampuan dan kelengkapan sarana prasarana yang dibutuhkan sebagai perwujudan fungsi
koordinasi layanan.
Penyelenggaraan rujukan horizontal FKTP diberlakukan berdasarkan ZONASI, yaitu pengaturan
batasan wilayah dan daftar FKTP beserta jejaring dengan mempertimbangkan akses dan
ketersediaan layanan serta sarana prasarana yang dibutuhkan peserta khususnya untuk
pelayanan yang termasuk dalam non kapitasi.
Pelaksanaan rujukan horizontal menggunakan aplikasi Pcare yang telah terintegrasi dengan
HFIS yang telah dilengkapi dengan hasil profiling masing-masing FKTP dan mengacu pada hasil
kesepakatan mapping antara BPJS kesehatan dengan Dinas Kesehatan dan FKTP.
Puskesmas
Laboratorium
Pelayanan Pemeriksaan
RUJUKAN HORIZONTAL J penunjang diagnostik
Diagnosis Non Cakupan pelayanan Puskesmas E
Spesialistik 1. Pelayanan Program J
Pelayanan FKTP 2. Pelayanan kapitasi A
3. Pelayanan non kapitasi R
I Apotek
FKTP Lain N Pelayanan obat
Rujukan G
Horizontal
First !! Cakupan pelayanan
1. Pelayanan kapitasi Bidan
2. Pelayanan non Pelayanan maternal,
kapitasi persalinan dan neonatal 6
Jenis Pelayanan dan Pembayaran
Rujukan Horizontal
Jenis Pelayanan dalam
rujukan horizontal
7
Langkah Implementasi
PCare
Rujukan Horizontal
Titik Kritis dalam
Rujukan Horizontal
Sosialisasi
8
Rujukan horizontal di aplikasi PCare
Daftar Faskes rujukan pertama adalah FKTP Daftar FKTP yang muncul
berdasarkan hasil profiling dan
mapping di aplikasi HFIS
9
Peran Pemangku Kepentingan pada
Rujukan Horizontal
INSTANSI PERAN
a. Melakukan sosialisasi kepada FKTP, Peserta dan pemangku kepentingan terkait tentang
optimalisasi rujukan horizontal
BPJS Kesehatan b. Melakukan sosialisasi kepada FKTP untuk melakukan profilling melalui aplikasi HFIS
c. Melakukan mapping rujukan horizontal bersama dengan Dinas Kesehatan
d. Melakukan review PKS bersama dengan Asosiasi FKTP sesuai ketentuan
a. Melakukan update profil FKTP dalam aplikasi HFIS
b. Melakukan rujukan horizontal untuk penanganan kasus non spesialistik sesuai hasil
FKTP mapping.
c. Menerima dan melayani peserta rujukan horizontal dari FKTP dan tidak menarik urun
biaya kepada peserta baik yang terdaftar maupun yang tidak terdaftar di FKTP-nya
a. Melakukan mapping rujukan horizontal bersama dengan Dinas Kesehatan
Pemerintah
b. Membina hingga melengkapi sarana prasarana yang dibutuhkan di FKTP dalam rangka
Daerah/Dinas
menuntaskan pelayanan sesuai kewenangan dan kompetensi FKTP
Kesehatan
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan rujukan horizontal
a. Melakukan review PKS bersama dengan BPJS Kesehatan sesuai ketentuan
b. Melakukan pembinaan FKTP untuk pelaksanaan rujukan horizontal
Asosiasi FKTP
c. Mendorong FKTP untuk melengkapi sarana prasarana yang dibutuhkan dalam rangka
menuntaskan pelayanan sesuai kewenangan dan kompetensi FKTP
10
Agenda
11
HFIS FKTP HFIS KANTOR CABANG
PCARE FKTP
FKTP mengentri kompetensi rujukan horizontal, sesuai dengan referensi kompetensi rujukan
horizontal yang terdapat pada aplikasi HFIS
PCARE FKTP
1. Merujuk pasien untuk di-rujuk horizontal. Pilih rujukan horizontal, kemudian pilih pelayanan
yang akan dilakukan rujukan horizontal.
2. Terdapat 3 kategori untuk pelayanan rujukan horizontal:
a. Pelayanan Tindakan Non-Kapitasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Program
PCARE FKTP
Pilihan kompetensi masing-masing pelayanan
17
PENYIAPAN PEMBERLAKUAN PENJAMINAN
KACAMATA DI FKTP
1. Melakukan sosialisasi penjaminan kacamata di FKTP ke Dinas Kesehatan, FKTP, FKRTL, dan optik dengan
poin penekanan pada:
a. Gangguan refraksi merupakan penyakit yang menjadi kompetensi pelayanan primer dan bukan
merupakan kasus medis spesialistik yang harus dirujuk ke FKRTL.
b. FKTP melakukan pengisian profiling pada HFIS mengacu ke kelengkapan sarana prasarana yang
dimiliki FKTP.
c. Komitmen FKTP dalam meningkatkan kompetensi dan sarana prasarana khususnya dalam hal
pemenuhan alat kesehatan pemeriksaan mata sesuai Panduan Praktik Klinis yang berlaku.
2. Melakukan mapping FKTP dan optik (1 FKTP untuk 1 optik) mempertimbangkan jarak dan kapabiltas optik
dalam melayani peserta.
Mapping sarpras apda HFIS sesuai alkes pada KMK 514 tahun 2015:
a. Snellen Chart
b. Pin Hole
c. Kartu Jaeger
d. Trial Lens
3. Memastikan kesiapan optik dan FKTP dalam memberikan pelayanan penjaminan kacamata bagi peserta
4. Melakukan addendum Perjanjian Kerja Sama (PKS) optik (akan disampaikan kemudian).
5. Melakukan pengawasan terhadap potensi tindakan kecurangan yang dilakukan oleh optik dan FKTP terkait
penjaminan kacamata.
6. Diagnosis kelainan refraksi yang dapat dilegalisasi:
a. H52.0 Hypermetropia
b. H52.1 Myopia
c. H52.2 Astigmatism
(Presbyopia ADD(additional value) hanya kacamata baca tidak dapat dilegalisasi)
PENYIAPAN PEMBERLAKUAN PENJAMINAN
KACAMATA DI FKTP
Memastikan kesiapan optik dalam:
1. menerima peserta dari FKTP untuk dilakukan pemeriksaan refraksi dan optisi
2. memberikan jawaban permintaan pelayanan refraksi dan optisi dari dokter FKTP
3. menerima resep dari dokter FKTP
4. menyiapkan kacamata sesuai hasil pemeriksaan dan peresepan
5. melakukan penagihan sesuai dengan kelengkapan berkas
1. Peran aktif FKTP untuk update profiling kelengkapan sarana prasarana dan
kemampuan pelayanan FKTP
20
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id
21