CHECK LIST

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN - PERPANJANGAN IZIN

OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
Nama Rumah Sakit :
Kabupaten :
Tanggal Visitasi :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1. Berkas OSS (NIB, Izin Usaha, ILOK, ILING, Izin Komersial, BPJS
Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan)
2. Izin Mendirikan RS (Bagi permohonan Izin Operasional untuk
Pertama Kali)
3. Profil RS (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi,
Kinerja RS)
4. Isian SA (PMK No. 3 Tahun 2020)
5. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan RS
6. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL/UKL UPL/RPPL)
7. Daftar SDM (Nama, STR, SIP, SIK, SIPA, dll) & ABK/Anjab
8. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
9. BA Hasil Uji Fungsi & Kalibrasi Alkes
10. Izin Pemanfaatan Alkes & Izin Pemanfaatan dari BAPETEN
11. Dokumen Administrasi & Manajemen :
a. Badan Hukum atau Kepemilikan
b. Peraturan Internal RS (HBL-MSBL-NSBL)
c. SK Komite Medik, Komite Keperawatan, SPI, Komite Etik & Hukum
d. SK Penetapan TT RS (direktur RS)
e. SK Penetapan Dokter & Nakes (FT & PT oleh direktur RS)
f. SPO Kredensial Staf Medis & Keperawatan
g. Surat Penugasan Klinis Staf Medis & Keperawatan
h. SK/Sertifikat Akreditasi (perpanjangan & perubahan kelas RS)
i. SK BLU/BLUD (bagi RS Pemerintah)
l. SK Izin Operasional RS (untuk perpanjangan & perubahan izin RS)
m. Hasil Pemeriksaan Limbah & Air (6 bulan terakhir)
n. Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
12. Perizinan Terkait : IPLC, TPS B3, Genset, Petir, Listrik, SIP (Air
Tanah), Lift, Penyelenggaraan Radiologi, HD, dll.
13. Laporan RS : SIRS, RS Online, Sisrute, Aspak,dll.
14. Sertiikat Diklat : PONEK, TB, HIV, PPI, PPRA, ICU, OK, IGD, HD