RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU

Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777
Email : info@rsucomalbaru.com, Website : rsucomalbaru.com
Ampelgading, 1 Februari 2021

Nomor : 04.1.2/0088/RSUCB/II/2021
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan Kesehatan
Lampiran : -

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala PLN Tumbal
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah berdirinya Rumah Sakit Umum Comal Baru Pemalang, dengan
Nomor Izin Oprasional : 503. 38/11/2020 sebagai Rumah Sakit Umum tipe D, bersama ini
kami bermaksud mengajukan permohonan Kerjasama mengenai Pelayanan Kesehatan bagi
karyawan di PLN Tumbal Bapak/Ibu, untuk jenis Pelayanan Kesehatan terlambir dalam
lampiran.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur
RSU COMAL BARU

dr. Broto Rahardjo, M.K.M

NIK. 00C.122007

Tembusan :
1. Direktur RSUCB
2. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU
Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777
Email : info@rsucomalbaru.com, Website : rsucomalbaru.com
LAMPIRAN

Nomor : 04.1.2/0088/RSUCB/II/2021

NO. Nama Pelayanan Kesehatan Biaya

1. Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 1) Rp. 351. 000
2 Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 2) Rp. 461.000
3 Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 3) Rp. 627.000
4 Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 4) Rp. 720.000
5 Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 5) Rp. 813.000
6 Medical Check Up dan Pemeriksaan Dokter (Grade 6) Rp. 906.000
7. Kecelakaan Kerja Karyawan -
8. Rapid Antigen untuk Covid -19 Rp 235.000
9. Rapid Antibody Covid -19 Rp 150.000
 RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU
Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777
Email : info@rsucomalbaru.com, Website : rsucomalbaru.com
Keterangan klasifikasi grade MCU

1. Grade I Gula Darah

Pemeriksaan dokter Tes Pendengaran
Rongent Foto thorax 5. Grade V
Analisa urine Pemeriksaan dokter
2. Grade II Rongent Foto thorax
Pemeriksaan dokter Analisa urine
Rongent Foto thorax Hbs Ag
Analisa urine Gula Darah
Hbs Ag Tes Pendengaran
3. Grade III Fungsi Hati & Ginjal
Pemeriksaan dokter 6. Grade VI
Rongent Foto thorax Pemeriksaan dokter
Analisa urine Rongent Foto thorax
Hbs Ag Analisa urine
Gula Darah Hbs Ag
4. Grade IV Gula Darah
Pemeriksaan dokter Tes Pendengaran
Rongent Foto thorax Fungsi Hati & Ginjal
Analisa urine Profil Lemak
Hbs Ag