PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIS MATA
Jl. Gusti Abdul Hamid, Ratu Elok Kec. Manis Mata Kab.Ketapang
Email : pkm_manismataktp@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MANIS MATA
Nomor : 16/SK PKM-MM/04/2019

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MANIS MATA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksaan

pelayanan kesehatan puskesmas Manis Mata perlu
ditetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemriksaan laboratorium dalam bentuk keputusan
Kepala Puskesmas Manis Mata
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a diatas,
maka perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Manis Mata tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan di laboratorium
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan
b tersebut diatas, perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Manis Mata tentang rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Manis Mata

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor:
002/ Menkes/ SK/ I/2009 tentang pedoman pelayanan
publik unit pelaksanaan teknis dilingkungan Depkes
4. Permenkes RI Nomor : 411/ Menkes/ per/ X/ 2010
tentang laboratorium klinik
5. Permenkes RI Nomor : 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011
tentang keselamatan pasien Puskesmas
6. Permenkes RI Nomor: 290/ Menkes/ Per/ III/ 2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran
 7. Permenkes RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
8. Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium Puskesmas Manis Mata
sebagaimana dalam lampiran surat keputusan ini

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : MANIS MATA

Pada tanggal : 18 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Manis Mata

FAINI RASYIDA, SKM, M.E

NIP. 19721010 199201 2 002
 LAMPIRAN 1 : Tentang Rentang Nilai Yang Menjadi
Rujukan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
NOMOR : 16/SK PKM-MM/04/2019
TANGGAL : 18 April 2019

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Hemoglobin Stick
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 10 12
/l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0%
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/l
Leoukosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis :
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LK = 0 – 10 mm/jam
LED
PR = 0 – 20 mm/jam
Masa perdarahan 1 – 3 Menit
Masa pembekuan 2 – 6 menit

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Total Bilirubin 0.3 – 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL Kolesterol 40 – 60 mg/dl
LDL Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T37°C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T37°C
Pr = < 34 U/L T37°C
Creatin Lk = 0.8 – 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 – 1.2 mg/dl
Urea 13 – 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl
SEROLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syphilis (TD Rapid) Non Reaktif

URINALISA
PERMENKES NILAI NORMAL
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif