DAFTAR PERSYARATAN

SERTIFIKAT STANDAR KLINIK

IZIN IZIN IZIN

NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN
BARU PERPANJANGAN PERUBAHAN
ADMINISTRASI UMUM
1
Salinan/ fotocopy Akte
pendirian badan hukum atau
√
badan usaha, kecuali untuk
kepemilikan perorangan;

2 Surat Keterangan SP3K Surat

Pertimbangan Persetuan permohonan
Pendirian Klinik (SKP3K); ditujukan
kepada kepala
dinas
kesehatan,
√ rekomendasi
assosiasi
Fasyankes
swasta

3 Profil klinik meliput nama

dan alamat lengkap, visi,
misi, struktur organisasi dan
waktu penyelenggaraan
klinik (dan melapirkan fc. KTP
pemilik, fc. KTP dokter
penanggung jawab, SOP
pelayanan, struktur √
organisasi);
 4 Self Assesmen klinik meliputi
kemampuan pelayanan
klinik, pelayanan penunjang
medik (kefarmasian dan
laboratorium), pemenuhan
persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan √
SDM;

5 Salinan/fotocopy yang sah

sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris, atau
bukti surat kontrak minimal √
untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun;

6 PBG Persetujuan Bangunan

Gedung (PBG)/Izin
Mendirikan Bangunan (IMB)
atau SLF ( sertifikat Laik √
fungsi )

7 Dokumen Lingkungan SPPL.

√ √

TEKHNIS
1 Daftar sarana, prasarana,
bangunan, peralatan
kesehatan dan daftar obat-
obatan dan bahan habis √ √ √
pakai;

2 Daftar SDM sesuai dengan

kewenangan dan kopentensi
dan struktur organisasi klinik
√ √ √

3 Daftar jenis pelayanan

kesehatan pada klinik √ √ √
4 Dokumen Surat Izin Praktek
(SIP) semua tenaga
Kesehatan yang bekerja di
Klinik √ √ √

5 Dokumen Perjanjian MOU berisi

Kerjasama pembuangan dan pemuatan dan
pemusnahan limbah bahan pemusnahan
berbahaya dan beracun (B3); limbah padat
√ √ √ dan limbah cair

6 Dokumen izin
mempekerjakan tenaga asing
(IMTA) bila klinik
mempekerjakan tenaga kerja
warga asing (TK-WNA) √ √