Bandung,…………………………………..

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Izin Klinik Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Utama / Pratama *) Jl. Supratman No. 73
Di -
Bandung

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ….………………………………………………………………………………………
Jabatan : ….………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl. ….……………………………………………………….. RT…….. RW……..
Kelurahan…………………….. Kecamatan……………………………………….
Kota / Kab. ……………………………………………………………………………..
Kode Pos…………………… Telepon/E-mail…………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan pengesahan dokumen sebagai persyaratan izin operasional Klinik
Utama / Pratama *) sebagai berikut :
Nama Klinik : ….………………………………………………………………………………………
Klasifikasi : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl. ….……………………………………………………… RT…….. RW……..
Kelurahan…………………… Kecamatan……………………………………….
Wilayah Kerja Puskesmas……………………………………………………………
Kode Pos……………………. Telepon/E-mail…………………………………..
Penangungjawab Teknis : ……………………………………………………………………………………………
Hari dan Jam Buka
Klinik : ……………………………………………………………………………………………

Pemohon

(.………………………………………)
Nama Lengkap

*) coret salah satu

 SISTEMATIKA PENULISAN PROFIL KLINIK

JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup dan Sasaran
D. Struktur Organisasi Kepengurusan Klinik
E. Denah Lokasi yang menggambarkan lokasi klinik tersebut terhadap fasilitas kesehatan disekitarnya
F. Denah Bangunan Klinik dilengkapi dengan ruangan-ruangan yang ada di klinik beserta ukurannya.
G. Sarana dan Prasarana yang ada di Klinik.
H. Daftar ketenagaan Klinik.
I. Daftar Peralatan yang digunakan.
J. Daftar obat dan perbekalan farmasi yang digunakan *)
K. Daftar Kemampuan Pemeriksaan Laboratorium di Klinik. *)
L. Jam Operasional Klinik.
M. Pelayanan yang diberikan klinik.
N. Lampiran (foto2 yg berkaitan dengan klinik).

*) Bila ada layanan

-
**************************************************************************************************
Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:
a. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
b. ruang konsultasi;
c. ruang administrasi;
d. ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang melaksanakan pelayanan farmasi;
e. ruang tindakan;
f. ruang/pojok ASI;
g. kamar mandi/wc; dan
h. ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan.

Selain persyaratan tersebut Klinik rawat inap harus memiliki:

a. ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
b. ruang farmasi;
c. ruang laboratorium; dan
d. ruang dapur;

Prasarana Klinik meliputi:

a. instalasi sanitasi;
b. instalasi listrik;
c. pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
d. ambulans, khusus untuk Klinik yang menyelenggarakan rawat inap; dan
e. sistem gas medis;
f. sistem tata udara;
g. sistem pencahayaan;
h. prasarana lainnya sesuai kebutuhan
 PERSYARATAN PERIZINAN USAHA KLINIK SESUAI PERMENKES NO 14 TAHUN 2021

KBLI : 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah

KBLI : 86105 Aktivitas Klinik Swasta

NO KLINIK PERSYARATAN BUKTI KETERANGAN YA/TIDAK

A Persyaratan Umum
Usaha

1. Persyaratan 1. Badan hukum publik Struktur Baru

Umum/Administrasi untuk Klinik organisasi atau
Umum Pemerintah SK

2. Klinik Swasta dengan - KTP untuk Baru

Pelayanan Rawat perseorangan
Jalan dapat berbentuk - Akta pendirian
orang Perorangan, dan perubahan
Badan Usaha atau bila ada
Badan Hukum
3. Klinik swasta dengan Baru
pelayanan Rawat Inap Akta pendirian
dapat berbentuk badan dan perubahan
usaha atau badan bila ada
hukum

4. Klinik dengan Baru

Penanaman Modal Akta pendirian
Asing hanya berbentuk dan perubahan
badan hukum bila ada
Perseroan Terbatas

5. Dokumen Surat Baru

keterangan dari dinas
kesehatan
Surat
kabupaten/kota
Rekomendasi
mengenai
Dinkes
pertimbangan
persetujuan pendirian
klinik

6. Dokumen Profil Klinik Baru

meliputi nama dan
alamat lengkap, visi, Dokumen Profil
misi, struktur organisasi Klinik
dan waktu
penyelenggaraan Klinik

7. Dokumen self Baru

assessment Klinik
meliputi kemampuan
pelayanan Klinik, Dokumen Self
pelayanan penunjang Assessment
medik (kefarmasian dan
laboratorium) Permenkes no.
pemenuhan 14/2021
persyaratan sarana,
prasarana, peralatan
dan SDM

Persyaratan 1. Dokumen sertifikat Perpanjangan

standar usaha Klinik Dokumen
perpanjangan
atau surat izin Sertifikat standar
sertifikat standar :
operasional Klinik
 sebelumnya yang
masih berlaku

2. Dokumen self Perpanjangan

assessment Klinik
meliputi kemampuan

• pelayanan Klinik,
pelayanan Dokumen Self
• penunjang medik assessment
(kefarmasian dan
Permenkes no.
• laboratorium)
14/2021
pemenuhan
• persyaratan
sarana,
prasarana,
• peralatan dan SDM

Persyaratan a. Izin Berusaha Klinik

perubahan yang masih berlaku

b. Surat pernyataan
penggantian badan
hukum, nama Klinik,
• kepemilikan modal,
jenis Klinik, Surat pernyataan
• dan/atau alamat dari pemilik
Klinik yang
• di tandatangani
oleh pemilik Klinik

c. Dokumen perubahan
NIB

d. Dokumen self
assessment Klinik
• meliputi
kemampuan
pelayanan
• Klinik, pelayanan Dokumen Self
penunjang medik assessment
• (kefarmasian dan Permenkes no.
laboratorium) 14/2021
• pemenuhan
persyaratan
sarana,
• prasarana,
peralatan dan SDM

Perubahan terhadap
sertifikat standar Klinik
dilakukan dalam hal terjadi
perubahan :
1. Kepemilikan modal
(PMA/PMDN)
2. Jenis Klinik ;

3. Pelayanan dari rawat

inap ke rawat jalan atau
sebaliknya
4. Penambahan
pelayanan dan/atau
 5. Alamat Klinik

a. Daftar sarana, Baru /

prasarana, bangunan, Perpanjangan
Persyaratan Khusus
B peralatan dan daftar Dokumen
Usaha
obat-obatan dan bahan
habis pakai;

b. Daftar SDM sesuai Baru /

dengan kewenangan Perpanjangan
dan kompetensi dan
struktur organisasi;

c. Daftar jenis pelayanan Baru /

kesehatan pada Klinik; Perpanjangan

d. Surat Pengangkatan Baru /

sebagai Perpanjangan
o Penanggung
Jawab Teknis
Klinik di
o atas Kop Badan
Hukum/Badan
Usaha
- Surat Pernyataan
bersedia sebagai
Penanggung Jawab
Teknis Klinik dan
tidak menjadi
penanggung jawab
teknis di klinik lain
(bermaterai)
- Dokumen Surat Izin
Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan
yang bekerja di Klinik;

e. Dokumen perjanjian Baru /

kerja sama Perpanjangan
pembuangan limbah Dokumen
bahan berbahaya dan
beracun (B3);

a. Klinik memiliki sarana, Baru /

prasarana, peralatan Perpanjangan
dan prosedur:
1. Menjamin mutu
pelayanan
2. Memastikan
Sarana keamanan,
kesehatan dan
keselamatan kerja
petugas klinik
3. Pengendalian dan
penanganan limbah
medis yg dihasilkan

b. Menjaga kondisi Baru /

lingkungan Sumber air, Perpanjangan
Kualitas air, kecukupan
air dan sirkulasi udara
dan pasokan listrik

c. Peralatan yang Bukti kalibrasi Baru /

terkalibrasi Perpanjangan
 d. Area Fungsional klinik, Baru /
minimal: Perpanjangan
1. Ruang penerimaan
2. Ruang pelayanan
medik
3. Ruang penunjang
medik
4. Ruang penunjang
non medik

1. Ruang pendaftaran Baru /

2. Ruang administrasi Perpanjangan
3. Ruang tunggu
4. Ruang Pemeriksaan /
konsultasi (luas min 7
Bangunan klinik
m2)
paling sedikit terdiri
5. Ruang tindakan (luas
atas:
min 7 m2)
6. Ruamg/pojok ASI
7. Kamar mandi/wc
8. Ruang lain sesuai
dengan kebutuhan

Klinik yg Baru /
menyelenggarakan Perpanjangan
pelayanan rawat inap
harus memiliki:
1. Ruang rawat inap
( luas disesuaikan
dengan jumlah tempat
tidur (5-10 TT), jarak
atar TT 1 m, lebar
bukaan pintu min 1,2
m, bukaan mengarah
ke luar
2. Ruang gawat darurat
(luas min 7 m2) terletak
di bagian depan
bangunan
3. Ruang persalinan (luas
min 12 m2)
4. Ruang Nifas/Rawat
inap ibu dan Bayi (luas
min 6 m2)
5. Ruang staf klinik
6. Instalasi/ruang farmasi
7. Ruang laboratorium
8. Ruang dapur gizi

a. Sistem penghawaan Baru /

(ventilasi) Perpanjangan
b. Sistem pencahayaan
c. Sistem air dan sanitasi
d. Pengolahan limbah cair
e. Sistem kelistrikan
f. Sistem gas medis
Prasarana klinik
(Oksigen)
g. Sistem proteksi
kebakaran (APAR)
h. Sistem proteksi petir
i. Ambulans (wajib untuk
rawat inap)
j. Sistem komunikasi
 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK

SIP 1 SIP 2 SIP 3

JENIS MASA BERLAKU
NO NAMA JABATAN NO SIP HARI DAN JAM HARI DAN HARI DAN
KETENAGAAN SIP
PRAKTIK JAM PRAKTIK JAM PRAKTIK

1 Dokter Penanggung Jawab

dst
 DAFTAR OBAT KEADAAN DARURAT MEDIS YANG HARUS TERSEDIA

No Jenis Peralatan Yang ada

1. Adrenalin ( Epinefrin) inj 1 mg/mL
2. Lidokain inj 2%
3. Atropin inj 0.25mg/mL
4. Isosorbid dinitrat tab 5mg
5. Isosorbid dinitrat tab 10mg
6. Nacl 0,9% inf
7. Dexametason inj 5mg/mL
8. Salbutamol cairan ih 1 mg/mL
9. Ringer Lactat inf
10. Glukosa 40 %
11. Diazepam inj 5 mg/mL
12. Enema 5 mg/2.5mL
13. Enema 10 mg/2,5mL
14. Klorpromazim inj 5mg/mL(i.m)
15. Ketofrofen supp 100 mg
16. Paracetamol supp 80 mg
17. Paracetamol supp 125 mg
18. Paracetamol drops 100 mg/mL
19. Propanolol tab 10 mg
20. Propanolol inj 1 mg/mL
21. Fitamonadion (Vit K1) inj 2 mg/mL (i.m)
22. Fitamonadion (Vit K1) inj 10 mg/mL (i.m)
23. Magnesium Sulfat inj 40% (i.v)
24. Nifedipine tab 10 mg
25. Gliseril trinitrat tab sublingual 500mg
 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI

Nama Klinik : ….……………………………………………………………………………………

Alamat : Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / E-mail..……………………………. Kode Pos………………………….

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

Pemilik Klinik

….……………………
Nama Lengkap, Tanda Tangan, Cap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……….. RW……..
Kelurahan…………………………….. Kecamatan…………………………
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos………………………….
Kota / Kab. ………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ….…………………………………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ….…………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab pada :
Nama Klinik : ….…………………………………………………………………………………
Jenis Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……….. RW……..
Kelurahan…………………………….. Kecamatan………………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….…
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos……………………………

Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab
teknis pada klinik lain. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Bandung,………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai

….……………………
 Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……….. RW……..
Kelurahan…………………………….. Kecamatan…………………………
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos………………………….
Kota / Kab. ………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ….…………………………………………………………………………………
No STRA, berlaku s.d. : ….…………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab Ruang/Instalasi Farmasi pada :
Nama Klinik : ….…………………………………………………………………………………
Jenis Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……….. RW……..
Kelurahan…………………………….. Kecamatan………………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….…
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos……………………………

Dimulai sejak Klinik Utama / Pratama tersebut melaksanakan kegiatan. Demikian pernyataan ini dibuat
untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai
 ….……………………
Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Nama Klinik : Klinik Utama / Pratama *) ..…………………………………………………….
Alamat Klinik : Jl…………………………………………………… RT……….. RW……..
Kelurahan…………………………….. Kecamatan…………………………
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos……………………..…….
Wilayah Kerja Puskesmas ..……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa klinik tersebut diatas tidak melakukan pelayanan farmasi, dan apabila
melanggar ketentuan saya siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak
terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung,………………………….
Yang membuat pernyataan
Penanggung Jawab Teknis Klinik

Materai

….……………………
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….…………………………………………………………………………………
Jabatan : ….…………………………………………………………………………………
Nama Klinik : ….…………………………………………………………………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT………. RW……..
Kelurahan……………………………….. Kecamatan………………………..
Telp / E- Kode Pos………………………….
mail..……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas Kesehatan
Kota Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,………………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai

….……………………

Nama Lengkap