PERNYATAAN MANDIRI

Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : DEDI KURNIADI.SKM., MM

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220003402647

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha

berikut ini:
a. Persyaratan:
1. Daftar nama SDM Klinik
2. Daftar obat-obatan
3. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan
perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
4. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada
Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
5. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3)
6. Profil Klinik
7. Self assessment Klinik
8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik
sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan
perpanjangan atau perubahan perizinan)
9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di
Klinik
10. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai
pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik
dengan perizinan baru)
11. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik,
 kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang
ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan
perubahan perizinan)
b. Kewajiban:
1. Melakukan registrasi Klinik.
2. Melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data
Klinik.
3. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Klinik sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang
berlaku.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka
memenuhi ketentuan terkait standar tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar
tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini,
maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 16 Desember 2022

DEDI KURNIADI.SKM., MM