PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT KARYA SAMA MEDIKA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1601220002966
KBLI : 86105 - Aktivitas Klinik Swasta

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Daftar nama SDM Klinik
2. Daftar obat-obatan
3. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait
penggantian badan hukum)
4. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara
Asing (TK-WNA)
5. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
6. Profil Klinik
7. Self assessment Klinik
8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih
berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
10. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan
pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
11. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/
atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan
perubahan perizinan)
b. Kewajiban:
1. Melakukan registrasi Klinik.
2. Melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data Klinik.
3. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Klinik sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang berlaku.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Denpasar, 22 Januari 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(I WAYAN SURYASANA
EKAPUTRA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.