SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Suryasana Ekaputra
Nomor KTP     : 5171021705900004
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 17 Mei 1990
Alamat                   : Jl. Trenggana No.90
Jabatan : Pemilik/Direktur PT

Dengan ini menyatakan bahwa sehubugan dengan adanya perubahan perijinan dari perseorangan
ke bentuk badan hukum Perseroan Terbatas
Maka, berkaitan dengan hal tersebut, maka segala hal yang berkaitan dengan kegiatan perusahaan,
termasuk dalam kegiatan produksi, hubungan hukum internal dan eksternal, korespondensi
maupun pembayaran/invoice, seluruhnya akan dilakukan oleh dan atas nama PT Karya Sama
Medika

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, Terimakasih

Denpasar, 25 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

I Wayan Suryasana Ekaputra