SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Ketut Gede Andhika, ST.

Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 02 Oktober1988

NIK : 5103020210880000

Alamat : Br. Tengah Lukluk, Desa Lukluk, Mengwi, Badung

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada Badan
Usaha:

Nama : CV. Graha Sari Karya

Alamat : JL. Pulau Roti II No.21 Perum Dukuh Kartika Denpasar

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagai mana mestinya

Mengetahui Denpasar, Juli 2018

Yang Menyaakan

I Gst Ayu Alit Suci Widari, A. Md I Ketut Gede Andhika, ST.

Direktur
 CV. DANA CIPTA
KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS
Alamat : Jalan Akasia XVI, Gang Subak Buaji No. 2, Denpasar
Telp. (0361)4744912, email: cv.danacipta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Nyoman Yulya Larantika, ST.

Tempat, Tanggal Lahir : Gianyar, 03 Agustus 1972

Pendidikan Terakhir : S1 Jurusan Teknik Sipil

Nomor Ijasah Terakhir : 034000-03-1997

NRKA/NRKT :

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha

Nama : CV. DANA CIPTA

Alamat : Jalan Akasia XVI, Gang Subak Buaji No. 2 Denpasar

Demikian Rincian Pengalaman Kerja sebagaimana terlampir

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan diberikantidak benar

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Denpasar, 9 Pebruari 2018

Yang Menyaakan
Ni Nyoman Yulya Larantika, ST. Ni Nyoman Yulya Larantika, ST.
Direktur PJTBU

CV. DANA CIPTA

KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS
Alamat : Jalan Akasia XVI, Gang Subak Buaji No. 2, Denpasar
Telp. (0361)4744912, email: cv.danacipta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Nyoman Yulya Larantika, ST.

Tempat, Tanggal Lahir : Gianyar, 03 Agustus 1972

Alamat : Jalan A kasia XVI, Gang Subak Buaji No. 2 Denpasar

Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan/tidak bekerja di perusahaan lain dan
benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik pada Badan Usaha:

Nama : CV. DANA CIPTA

Alamat : Jalan Akasia XVI, Gang Subak Buaji No. 2 Denpasar

Demikian pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagai mana mestinya

Mengetahui Denpasar, 9 Pebruari 2018

Yang Menyaakan

Ni Nyoman Yulya Larantika, ST. Ni Nyoman Yulya Larantika, ST.

Direktur PJTBU