Alamat : Jl. Diponegoro No 38 A ,Desa Dajan Peken Kec. Tabanan, Kab.

Tabanan
Kantor Ops : Jalan Bedahulu No. 31 Denpasar
No Tlp : 0361 - 8975037

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA
DENGAN REKTUR PERUSAHAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. I Gusti Ketut Subrata Sastama

Alamat : Jl. Kenyeri Gg.Jempiring No 12 Denpasar

NO. KTP : 5171020902680002

Pendidikan Terakhir : S1 Teknik SIpil

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar-benar bekerja sebagai ( Penanggung Jawab
Teknik Badan Usaha ) dan terikat diri pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. MULTIDEA KONSULTAN

Alamat Perusahaan : Jl. Diponegoro No 38 A ,Desa Dajan Peken Kec. Tabanan,

Kab.Tabanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila keterangan
tersebut tidak benar, sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tabanan,

Direktur Perusahaan, Yang menyatakan,

(Ir. I GUSTI AGUNG GEDE ARJAWA) ( Ir. I GUSTI KETUT SUBRATA SASTAMA )
 Alamat : Jl. Diponegoro No 38 A ,Desa Dajan Peken Kec. Tabanan, Kab.Tabanan
Kantor Ops : Jalan Bedahulu No. 31 Denpasar
No Tlp : 0361 - 8975037

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ),TNI ATAU POLRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. I Gusti Ketut Subrata Sastama

Alamat : Jl. Kenyeri Gg.Jempiring No 12 Denpasar

NO. KTP : 5171020902680002

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil ( PNS ),TNI
atau POLRI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila keterangan
tersebut tidak benar, sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tabanan,

Direktur Perusahaan, Yang menyatakan,

(Ir. I GUSTI AGUNG GEDE ARJAWA) ( Ir. I GUSTI KETUT SUBRATA SASTAMA )
 Alamat : Jl. Diponegoro No 38 A ,Desa Dajan Peken Kec. Tabanan, Kab.Tabanan
Kantor Ops : Jalan Bedahulu No. 31 Denpasar
No Tlp : 0361 - 8975037

SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP MENJADI PEGAWAI DI

PERUSAHAAN LAIN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. I Gusti Ketut Subrata Sastama

Alamat : Jl. Kenyeri Gg.Jempiring No 12 Denpasar

NO. KTP : 5171020902680002

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar-benar tidak merangkap menjadi pegawai di
perusahaan lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila keterangan
tersebut tidak benar, sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tabanan,

Direktur Perusahaan, Yang menyatakan,

(Ir. I GUSTI AGUNG GEDE ARJAWA) ( Ir. I GUSTI KETUT SUBRATA SASTAMA )