JL. JOHAR NO.

14 SURABAYA 60174
TELP / FAX (031) 3521776
E_mail : citrajasa14@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Tri Mulyono

Alamat : Jl. Wisma Permai 2/23 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Pengawasan Lanjutan Pembangunan IGD LT.2 dan LT3 RS. Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong Sidoarjo
Tahun Anggaran : 2018 untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Citra Jasa sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan Maret 2018 sampai dengan September 2018 dengan posisi sebagai : Team
Leader

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 12 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Ir. Tri Mulyono

Menyetujui
PT. CITRA JASA

TIEK SUNARTI, SH
Direktur
 JL. JOHAR NO. 14 SURABAYA 60174
TELP / FAX (031) 3521776
E_mail : citrajasa14@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dice Yuniar Koerniawan, ST

Alamat : Jl. Usman Sadar 11/22 Gresik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Pengawasan Lanjutan Pembangunan IGD LT.2 dan LT3 RS. Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong Sidoarjo
Tahun Anggaran : 2018 untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Citra Jasa sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan Maret 2018 sampai dengan September 2018 dengan posisi sebagai : Tenaga
Ahli Teknik Sipil

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 12 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Dice Yuniar Koerniawan, ST

Menyetujui
PT. CITRA JASA

TIEK SUNARTI, SH
Direktur
 JL. JOHAR NO. 14 SURABAYA 60174
TELP / FAX (031) 3521776
E_mail : citrajasa14@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agnes Beatriex Poerdianto, ST

Alamat : Jl. Sono Indah RT. 2 / RW. 2 Kec. Buduran - Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Pengawasan Lanjutan Pembangunan IGD LT.2 dan LT3 RS. Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong Sidoarjo
Tahun Anggaran : 2018 untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Citra Jasa sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan Maret 2018 sampai dengan September 2018 dengan posisi sebagai :
Inspector

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 12 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Agnes Beatriex Poerdianto, ST

Menyetujui
PT. CITRA JASA

TIEK SUNARTI, SH
Direktur
 JL. JOHAR NO. 14 SURABAYA 60174
TELP / FAX (031) 3521776
E_mail : citrajasa14@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Badrus Adam Juraiz CH

Alamat : Jl. Saharudin 7 Sukolilo Baru Kec. Bulak - Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Pengawasan Lanjutan Pembangunan IGD LT.2 dan LT3 RS. Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong Sidoarjo
Tahun Anggaran : 2018 untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Citra Jasa sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan Maret 2018 sampai dengan September 2018 dengan posisi sebagai :
Administrasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 12 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Badrus Adam Juraiz CH

Menyetujui
PT. CITRA JASA

TIEK SUNARTI, SH
Direktur