BUKU 1 Yg Bener, Bukan Untuk Ekul

FORMULIR 1.
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENYUSUNAN RDTR
KECAMATAN TURI KABUPATEN SLEMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult
Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

12730
No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543
Email : info@urbansenseplanning.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh BAPEDA Kabupaten Sleman 2023, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan:
Pekerjaan : Penyusunan Rencana Detail Ruang (RDTR) Kabupaten Sleman

Sebagai Kawasan Strategis pada BAPPEDA Kabupaten Sleman
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bandung, 18 April 2023
Caesar Dewangga D. N.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
FORMULIR 1.B
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Penyusunan
Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) BAPEDA Kecamatan Sleman, Kabupaten Sleman
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak melakukan praktek KKN;

2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenai sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku:
a. Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen : Agus Tambunan S.T., M.T.
b. Panitia/Pejabat Pengadaan : a. Joseph Vincent S.IAN
b. Sri Lestari S. Kom
c. Firman Setiawan S.Par., M.Par
d. Dudi Marto S.M.
e. Kusuma Widyata S.E
c. Penyedia Barang/Jasa : a. Rima Azmeri S. M

b. Safrizal S. T
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
FORMULIR 1.C
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
PENGADAAN JASA KONSULTASI

PENGADAAN PENYUSUNAN RENCANA DETAIL TATA RUANG
KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ANGGARAN 2022

12730
No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani

kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Nomor 01
Tanggal : 11 April 1995
Notaris : Irwan Admaja S.H., LLM.
Akta Perubahan Nomor 07

Tanggal : 15 Juni 2015
Notaris : Irwan Admaja S.H., LLM.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di
suatu instansi pemerintah;
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondisi professional saya;
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : PT. Urbane Plan Consult
2. Status Perusahaan : Pusat
3. Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia
12730
4. No. Teleponn/Fax : (+62) 821-9876-543
5. Email : info@urbansenseplanning.com
1. No. IUJK 3678109254

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 20 Juli 2050
3. Instansi Pemberi Usaha : BAPEDA
4. No. SPBU : 1337/AKL/10/09/07
5. Masa Berlaku Izin Usaha : 15 Agustus 2028
6. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pengembangan Jasa Konstruksi
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta 01
b. Tanggal : 11 April 1995
c. Nama Notaris : Irwan Admaja S.H., LLM.
2. Akta Perubahan Terakhir Perusahaan
a. Nomor Akta 07
b. Tanggal : 15 Juni 2015
c. Nama Notaris : Irwan Admaja S.H., LLM.
1. Komisaris
Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 Amalia Putri Yoseva, 34631026346077
Dewan Komisaris
S.T.,M.T
2. Direksi Penanggung Jawab
Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
Caesar Dewangga D. N., 32731023040205
2 Direktur Utama
S.T., M.T., RPD.
Salma Nadhif Aghisna, S.T., 32731026340205
3 Direktur Teknis
M.URP
Direktur Admin dan
4 Bagus Nurochman, S.T., M.T 46823905123789
Keuangan
5 Maman Suratman S.T.,M.T 80352946197234 Direktur Pemasaran
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

Caesar Jalan Kemayoran timur
Dewangga D. No. 22
1 32731023040205 %
N., S.T., M.T.,
RPD.
Salma Nadhif Jalan Pelindung Hewan
Aghisna, S.T., No. 60
2 32731026340205 %
M.URP
Jalan Bakauheni tengah

Amalia Putri No. 2
3 34631026346077 %
Yoseva, S.T.,M.T
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 06.420.453.9.224.015
Bukti Pelunasan Tahun Terakhir
2 : No. 40 / 09 Desember 1999
(Nomor/Tanggal)
22 November 2021
Laporan Bulanan PPH/PPN/Tiga Bulan
3 : 22 Desember 2021
Terakhir/Tanggal
22 Januari 2022
3. Kerjasama Perbankan
● Bank BCA
● Bank BRI
● Bank JAGO
● Dewan Komisaris : Amalia Putri Yoseva, S.T.,M.T
● Direktur Utama : Caesar Dewangga D. N., S.T., M.T., RPD.
● Direktur Teknis : Salma Nadhif Aghisna, S.T., M.URP
● Direktur Admin&Keuangan : Bagus Nurochman, S.T., M.T
● Direktur Pemasaran : Maman Suratman S.T.,M.T
Divisi – divisi PT. Urbane Plan Consult meliputi:
● Divisi Arsitektur : Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc.

● Divisi Perencanaan : Saipul Khairul S.T., M.T.
● Divisi Sipil : Syafrudin Dzaki, S.T., M.T.
● Divisi Lainnya : Fauzan Ghanisyah, S.H., M.Kn
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada Gambar 1.1 Struktur Organisasi.
Gambar 1.1 Struktur Organisasi

PT Urbane Plan Consult didirikan pada tahun 2005 di Jakarta, Indonesia oleh
dua ahli perencanaan wilayah yang berpengalaman, yaitu Bapak Adam Nugraha dan
Ibu Maya Wijaya. Keduanya memiliki latar belakang pendidikan dan pengalaman
dalam bidang perencanaan wilayah, tata ruang, dan pembangunan berkelanjutan.
Bapak Adam Nugraha, lulusan Magister Perencanaan Wilayah dan Kota dari
Universitas Indonesia, telah memiliki pengalaman di berbagai proyek perencanaan
wilayah skala nasional maupun internasional sejak tahun 1990-an. Ibu Maya Wijaya,
lulusan Magister Perencanaan Wilayah dan Kota dari Universitas Gadjah Mada, juga
telah memiliki pengalaman yang luas dalam perencanaan wilayah dan tata ruang di
Indonesia sejak tahun 1990-an.
Keduanya memiliki visi dan misi yang sama, yaitu untuk memberikan kontribusi
nyata dalam pengembangan kota yang berkelanjutan di Indonesia. Mereka melihat
potensi dan tantangan dalam pengembangan kota di Indonesia yang semakin
kompleks, baik dari segi tata ruang, transportasi, lingkungan, sosial-budaya, maupun
ekonomi.
Dengan pengalaman dan pengetahuan yang mereka miliki, Bapak Adam

Nugraha dan Ibu Maya Wijaya bersama-sama mendirikan PT Urbane Plan Consult
dengan visi untuk menjadi salah satu perusahaan konsultan perencanaan wilayah
terkemuka di Indonesia, yang memberikan solusi perencanaan yang holistik,
berwawasan, dan inovatif untuk pengembangan kota yang berkelanjutan.
Sejak berdiri, PT Urbane Plan Consult telah berhasil menyelesaikan banyak

proyek perencanaan wilayah di berbagai kota besar di Indonesia, bekerjasama
dengan pemerintah daerah, swasta, dan lembaga internasional. Mereka telah
menghadirkan solusi perencanaan yang berbasis pada analisis mendalam, partisipatif,
dan berlandaskan pada nilai-nilai keberpihakan terhadap kebutuhan masyarakat
setempat serta keberlanjutan lingkungan.
Dalam perjalanannya, PT Urbane Plan Consult terus berkembang dan menjadi

perusahaan konsultan perencanaan wilayah yang terkemuka di Indonesia, dengan tim
yang terdiri dari para ahli perencanaan wilayah, arsitek, insinyur, dan profesional
terkait lainnya. PT Urbane Plan Consult terus berkomitmen untuk memberikan solusi
perencanaan wilayah yang inovatif, berwawasan, dan berkelanjutan, serta
berkontribusi dalam pembangunan kota yang lebih baik di Indonesia.
H. Data Personalia Tenaga / Ahli Yang Dimiliki
Tanggal Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No Nama Pendidikan
Lahir Proyek Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
Sarjana Teknik
Perencanaan Wilayah
dan Kota
Saipul Khairul S.T., 15 Februari (S1), Institut Teknologi Team Leader Ahli
1 27 Tersedia
M.T. 1977 Bandung 1993, Perencanaan Perencanaan
Magister Urban Design
(S2), Institut Teknologi
Bandung 1997
Sarjana Arsitektur
Lanskap (S1),
13 Institut Pertanian
Faisal Dewangga S. Bogor 1992, Team Leader Ahli
2 September 24 Tersedia
ArsL. M. Arc. Magister Arsitek Arsitektur
1971
Arsitektur (S2),
New Jersey
Insntitute Of
Technology 1996
Sarjana Teknik Sipil
04 Mei 1968 Bandung 1990, Team Leader
3 Syafrudin Dzaki, S.T., 25 Ahli Sipil Tersedia
Magister Teknik Sipil Sipil
M.T.
Bandung 1993
Sarjana Hukum (S1),
Universitas
30 Februari Indonesia 1993,
4 Fauzan Ghanisyah, Team Leader 22 Ahli Hukum Tersedia
1972 Magister Kenotariatan
S.H., M.Kn
(S2), Universitas
Indonesia 1997
S1 Teknik Planologi,
Ahli
ITB, tahun 1996 dan S2
5 Ir. Sidiq Rachmat M.T 25 Mei 1978 Team Leader 20 Perencanaa Tersedia
Teknik Sipil, ITB, tahun
n Kota
2002
S1 Teknik Sipil ITENAS
Ahli Sipil dan
Ir. Ricky Harun M.T tahun 2004 dan S2
6 13 April 1980 Team Leader 17 Perencanaa Tersedia
Teknik Planologi, ITB
n Wilayah
tahun 2008
Kota
S1, Teknik Planologi,
UNDIP, Lulus tahun Ahli
7 Alamsyah Hibar S.T., 12 Agustus 2007 dan S2, Teknik Team Leader 14 Perencanaa Tersedia
M.T 1985 Lingkungan, Lulus n
tahun 2009 Lingkungan
S1, Teknik Geodesi,
ITB, Lulus tahun 2006,
20 Maret
8 Muhammad Dzaki, S.T., S2 Teknik Planologi, Tenaga Ahli 13 Ahli GIS Tersedia
1982
M.T. UNISBA, Lulus tahun
2009
S1 Teknik Arsitektur,
Kevin Alvaro 2 Februari ITB, Lulus tahun 2003, Ahli
9 Tenaga Ahli 12 Tersedia
S.T.,M.T 1980 S2 Teknik Lingkungan, Perancangan
UNDIP 2008
S1 Teknik Sipil, ITB
Marcus Fernaldi 8 September
10 tahun 2004, S2 Teknik Tenaga Ahli 11 Ahli Sipil Tersedia
S.T.,M.T 1983
Planologi 2009
S1 Teknik Planologi,
Ahli
Bilqis Sintatis S.T., 11 April UNISBA 2008, S2
11 Tenaga Ahli 10 Perancanga Tersedia
MURP 1985 Perencanaan Kota, ITB
n Kota
2010
Ahli
S1 Ilmu
Farel Awaluddin, 20 November Kebijakan
12 Pemerintahan, Tenaga Ahli 11 Tersedia
S.Ip., M,Ip 1989 Publik Tata
UNPAD 2009, S2 Ilmu
Ruang
Politik, UNPAS 2015
S1 Hukum, UI
Hotman Paris Hutapea 18 Januari Ahli Hukum
13 2007, S2 Hukum Tenaga Ahli 9 Tersedia
SH., M.H 1986 Perdata
Perdata 2010
Ahli
Bagus Mulyo S. Ant 5 November S1 Kebijakan Publik,
14 Tenaga Ahli 8 Kebijakan Tersedia
1990 UNDIP 2010
Publik
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
I. Data Personalia Tenaga / Ahli Yang Diperlukan
Pendidikan
No. Nama Jumlah Pengalaman Dibidanganya
(Minimal)
A. Tenaga Ahli
1. Ahli Perencanaan 1 orang S-2 Bidang Perencanaan S-2 = minimal 6 tahun
Wilayah dan Kota Wilayah dan Kota (SKA Perencanaan Wilayah dan Kota (Ahli Madya))
2. Ahli Ekonomi Wilayah 1 orang S-2 Ekonomi S-1 = minimal 10 tahun (SKA Ekonomi/Ahli Ekonomi
Pembangunan (Ahli Madya)) atau
S-2 = minimal 5 tahun (SKA Ekonomi/Ahli Ekonomi
Pembangunan (Ahli Madya))
3. Ahli Lingkungan 1 orang S-1 Teknik Lingkungan S-1 = minimal 10 tahun (SKA Ahli lingkungan (Ahli Madya) atau
S-2 = minimal 5 tahun (SKA Ahli lingkungan (Ahli Madya))
4. Ahli GIS 1 orang S-1 Geodrafi/Geodesi S-1 = minimal 10 tahun (SKA Pemetaan GIS (Ahli Madya)) atau
S-2 = minimal 5 tahun (SKA Pemetaan GIS (Ahli Madya))
5 Ahli Hukum 1 orang S-1 Hukum S-1 = minimal 10 tahun (SKA Hukum Administrasi (Ahli
Madya)) atau
S-2 = minimal 5 tahun (SKA Hukum Administrasi (Ahli Madya))
B. Tenaga Pendukung
1. Administrasi 1 org SMK/sederajat Terampil
2. Operator Komputer 1 org SMK/sederajat Terampil
3. Surveyor 3 org D3/sederajat Terampil
4. Drafter GIS 3 org D3/sederajat Terampil
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
J. Data Pengalaman Perusahaan
No Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Pengguna Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Jasa No/Tanggal Nilai Proyek (Rp) Kontrak BA Serah-
Terima
1 Penyususan RTRW Planologi, Jawa Barat BAPPEDA 20/03990/I/A 2.700.000.000.000 25 Juli 10
Provinsi Jawa Barat Sipil, JABAR 2009 September
Tahun 2009-2029 Arsitektur, 15 Juli 2006 2009
Lingkungan,
Pariwisata,
Ekonomi,
Sosial
Budaya,
Transpotasi.
2 Penyususan RTRW Planologi, Banten Dinas PUPR 5/A-2010-M/R4 1.600.000.000.000 01 Mei 14 Agustus
Provinsi Banten Sipil, Banten 2010 2010
Tahun 2010-2030 Arsitektur, 28 Februari 2008
Lingkungan,
Pariwisata,
Ekonomi,
Sosial
Budaya,
Transpotasi.
3 Penyusunan Tata Kota Bekasi Dinas 602.1/26.SPP.MP 700.000.000 18 Februari 07 Maret
Masterplan Lingkungan Binamarga M PL I/PLH/V/ 2017 2017
Manajemen dan Balai 2008
Pengelolaan Transportasi Pengelolaan
Limbah Industri Jalan 2 September 2016
Kota Bekasi
4 RDTR Kawasan Planologi, Kabupaten Dinas 02.2/05.Kontrak/K 800.000.000 20 10 Januari
Perkotaan Lubuk Sipil, Padang Lingkungan W .03 Desember 2014
Arsitektur, /PPK.MY/VI/2008 2013
Alung, Kab. Padang Lingkungan, Hidup Kab.
Tahun 2014-2034 Sosial Padang 02 Januari 2012
Budaya.
5 RDTR Kawasan Planologi, Kabupaten Dinas E-009/04042005- 850.000.000 20 Juni 30 Juni
Gilimanuk Kab. Sipil, Jembrana Pariwisata U/T 2005 2005
Jembrana, Bali Pariwisata,
Tahun 2005-2025. Ekonomi, 25 Desember
Sosial 2003
Budaya.
6 Penyusunan Planologi, Kabupaten Bappeda 01/SPK/SKMS/Ben 650.000.000 09 22
Rencana Detail Urban Tasikmalaya Kab. -BM/2015 September September
Tata Ruang SUB Design, Tasikmalaya 2015 2015
Kecamatan Perencanaan 21 Maret 2015
Bantrkalong Desa.
Kabupaten
Tasikmalaya
7 Penyusunan RTRW Planologi, Provinsi Dinas PUPR 602.1/26.SPP.MP 1.500.000.000.000 17 20
Provinsi Kepulauan Sipil, Kepulauan Kepulauan M PL I/PLH/V/ Novenber Novenber
Riau Tahun 2017- Arsitektur, Riau Riau 2008 2017 2017
2037 Lingkungan,
Pariwisata, 23 Oktober 2015
Ekonomi,
Sosial
Budaya,
Transpotasi.
8 Penyusunan Planologi, Kota Distarkim KU.08.08/PTBG.JB 1.550.000.000 30 Maret 11 April
Rencana Tata Lingkungan Bandung Provinsi Jawa . 09 .23.1/VI/ 2008 2020 2020
Bangunan dan dan Arsitek. Barat
Lingkungan (RTBL) 19 Januari 2018
Kawasan
Cihampelas Kota
Bandung
9 Penyusunan Planologi, Kabupaten BAPPEDA 26/SPK/PPK/PMP 750.000.000 03 Januari 23 januari
Masterplan Sipil, Sumedang SUMEDANG P/ B APP/2008 2017 2017
Perhubungan Transportasi.
Kabupaten 15 Juni 2016
Sumedang
10 Masterplan Desa Planologi, Kabupaten Dinas E-RIP/04/III/7/AS 1.000.000.000 17 Oktober 20
Wisata Lembang Pariwisata, Bandung Pemberdaya 2020 November
Perencanaan Barat an 30 April 2018 2020
Desa, dan Masyarakat
Sosial dan Desa
Budaya.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
KEBENARAN INFORMASI PERUSAHAAN

12730
No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa informasi yang kami sampaikan dalam formulir
isian pra kualifikasi ini adalah benar dan bersedia untuk dituntut secara pidana dan
perdata serta bersedia dimasukan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun
sehingga tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya, apabila
terbukti informasi yang disampaikan merupakan kebohongan.
Demikian penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
TIDAK SEDANG MASUK DALAM DAFTAR HITAM

12730
No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543
Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak sedang

masuk dalam daftar hitam.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA DAN TIDAK BANGKRUT

12730
No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543
Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak sedang

menjalani sanksi pidana, usahanya tidak sedang dihentikan dan tidak bangkrut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.
S.T., M.T., RPD.
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN PERSONIL INTI
Nama : Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc.

Jabatan : Team Leader Arsitek
Perusahaan : PT. Urbane Plan Consult
Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia 12730
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup ditugaskan pada
Pekerjaan Penyusunan Rencana Detail Ruang (RDTR) Kecamatan Depok Kabupaten
Sleman Sebagai Kawasan Strategis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Caesar Dewangga D. N., S.T.,

M.T., RPD Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc
Direktur Utama Team Leader Arsitek
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Team Leader Arsitek

Nama : Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc.
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 15 September 1971
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : - Sarjana Arsitektur Lanskap (S1), Institut Pertanian
Bogor 1992
- Magister Arsitektur (S2), New Jersey Insntitute Of
Technology 1996
Bahasa Yang Dikuasai : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia
Keanggotaan Dalam Organisasi : American Institute of Architects (AIA), 1999
Pengalaman Kerja
No Tahun Pemberian Tugas Posisi Tugas Proyek

Pemerintahan Kota Tim Ahli Kawasan Permukiman
Bandung Arsitektur Terpadu
PT. Telkomsel Tim Ahli Pembangunan Gedung
2001 - Indonesia Arsitektur Kantor Telkomsel
1
2006 Dinas Pertanian Tim Ahli Penataan Pola Ruang
Kabupaten Sumedang Arsitektur Industri Pertanian
Pengadaan Sarana dan
Dinas Pariwisata Tim Ahli
Prasarana Tahura Gunung
Kabupaten Sumedang Arsitektur
Kunci
BAPPEDA Kota Tim Ahli Penyusunan RTRW Kota
Bandung Arsitektur Bandung
Dinas PUPR Kota Tim Leader Kajian Prasarana Badan
2007 - Bandung Arsitektur Jalan
2
2011 Tim Leader Penyusunan RTRW Kota
BAPPEDA Kota Banjar
Arsitektur Banjar
Dinas Lingkungan Tim Leader Evaluasi Jalur Hijau dan
Hidup Kota Bandung Arsitektur RTH di Kota Bandung
Tim Leader Rencana Teknik Tata
BAPPEDA Kota Cimahi
Arsitektur Ruang Kota Cimahi
Dinas PUPR Kota Tim Leader Kajian Efektivitas Drainase
2012 - Bandung Arsitektur dan Irigasi Sarana Publik
3
2016 Dinas PUPR Kota Tim Leader Rencana Pelebaran Ruas
Bandung Arsitektur Jalan
BAPPEDA Tim Leader
Penyusunan RDTR
Kabupaten Bandung Arsitektur
Barat
BAPPEDA Kota Tim Leader
Penyusunan RDTR
Bandung Arsitektur
2017 -
4 Tim Leader Penyusunan Rencana
2021 Pemerintahan Kota
Arsitektur Teknik Tata Ruang Kota
Banjar
Banjar
Tim Leader
Dinas PUPR Kota Kajian Ruas Jalan Raya
Arsitektur
Banjar
Pemerintahan Kota Tim Leader Evaluasi Kemampuan
Banjar Arsitektur Lahan Strategis


M.T., RPD Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc
Nama : Syafrudin Dzaki, S.T., M.T.

Jabatan : Team Leader Sipil
12730

Caesar Dewangga D. N., S.T., Syafrudin Dzaki, S.T., M.T.

M.T., RPD
Direktur Utama Team Leader Sipil
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Team Leader Sipil

Nama : Syafrudin Dzaki, S.T., M.T.
Tempat/Tanggal Lahir : Daegu, 04 April 1968
Kebangsaan : Korea
Pendidikan : - Sarjana Teknik Sipil (S1), Institut Teknologi
Bandung 1990
- Magister Teknik Sipil (S2), Institut Teknologi
Bandung 1993
Bahasa Yang Dikuasai : Bahasa Korea, Bahasa Inggris, Bahasa
Indonesia Keanggotaan Dalam Organisasi : Ikatan Ahli Perencanaan (IAP), 1994
Pengalaman Kerja

Pengadaan Waduk
Dinas ATR BPN Ahli Sipil
Jatiluhur
Dinas PUPR Kota Pembuatan Flyover
1999- Ahli Sipil
1 Bandung Pasteur-Surapati
2002 Peningkatan Jalan Costal
Dinas Bina Marga Ahli Sipil
Road
Peningkatan Jalan Costal
Dinas Bina Marga Ahli Sipil
Road (Tahap II)
Pelebaran Ruas Jalan Tol
PT. Jasa Marga Ahli Sipil
Kopo – Moh. Toha
Penataan Pola Ruang
Dinas Pertanian
2004- Ahli Sipil sebagai Kawasan
2 Kabupaten Ciamis
2006 Agropolitan
Dinas PUPR Kota Pembuatan prasarana
Ahli Sipil
Manado ruang publik
Dinas Pariwisata Pengadaan prasarana
Ahli Sipil
Kabupaten Bandung jembatan Wisata Cukul
Ahli Sipil Penyusunan Rencana
BAPPEDA Kota Tegal
Teknik Tata Ruang Kota
Ahli Sipil Rencana Revitalisasi
Dinas PUPR Kota Garut
2009- Prasarana Drainase
3
2012 Dinas ATR BPN Ahli Sipil Kajian pembuatan Jaringan
Kabupaten Maros Jalan Arteri
Dinas Lingkungan Ahli Sipil
Evaluasi Jalur Hijau di
Hidup Kabupaten
Kabupaten Ciamis
Ciamis
Leader Ahli Sipil Rekonstruksi Pembangkit
Dinas PUPR
2014- Listrik
4
2019 BAPPEDA Kecamatan Leader Ahli Sipil Pembuatan RDTR
Rahong Kecamatan Rahong
Dinas Pariwisata Leader Ahli Sipil Pelebaran Ruas Jalan
Kabupaten Kuningan Taman Nasional Ciremai
Leader Ahli Sipil Pembangunan Perumahan
PT. Ratna Master Sejati
di Kecamatan Arjasari

Caesar Dewangga D. N., S.T., Syafrudin Dzaki, S.T., M.T.

M.T., RPD
Direktur Utama Team Leader Sipil
Nama : Saipul Khairul S.T., M.T.
Jabatan : Team Leader Perencanaan

Pekerjaan Penyusunan Rencana Detail Ruang (RDTR) Kecamatan Balongan
Kabupaten Indramayu Sebagai Kawasan Strategis.


M.T., RPD Saipul Khairul S.T., M.T.
Direktur Utama Team Leader Perencanaan
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Team Leader Perencanaan

Nama : Saipul Khairul S.T., M.T.
Tempat/Tanggal Lahir : 15 November 1971
Pendidikan : - Sarjana Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota
(S1), Institut Teknologi Bandung 1993
Bahasa Yang Dikuasai : Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Bahasa
Jepang Keanggotaan Dalam Organisasi : Ikatan Ahli Perencanaan (IAP), 1995
Pengalaman Kerja

Relokasi Kawasan
Ahli
1 2001 Dinas PUPR Permukiman Kumuh
Perencana
Tamansari, Kota Bandung
BAPPEDA Kabupaten Ahli Penyusunan RDTR
2 2004
Ciamis Perencana Kecamatan Rancah
BAPPEDA Kota Ahli Revisi penyusunan RTRW
3 2007
Tasikmalaya Perencana Kota Tasikmalaya
Ahli Pengadaan Tanah Proyek
4 2011 Dinas ATR BPN
Perencana Bendungan Bener
BAPPEDA Kabupaten Tim Leader Pembuatan RDTR
5 2013
Sumedang Perencanaan Kecamatan Cibugel
Tim Leader Pembuatan Rencana Teknik
BAPPEDA Kabupaten
6 2016 Perencanaan Tata Ruang Kabupaten
Bandung
Sukabumi
Tim Leader Penyusunan Dokumen
Perencanaan Proyek Persiapan Hibah
7 2018 BAPPENAS Fasilitas Lingkungan Global-
Program Dampak Kota
Berkelanjutan di Indonesia
Dinas Pariwisata Tim Leader Rekonstruksi Aksesibilitas
8 2019
Kabupaten Sukabumi Perencanaan Pantai Pelabuhan Ratu


M.T., RPD Saipul Khairul S. T., M. T.
Team Leader Perencanaan
Direktur Utama
Nama : Ruhut Simanjuntak, S.H., M.Kn

Jabatan : Team Leader
Perusahaan : PT Urbane Plan Consult


M.T., RPD Tegar Febrio S. ArsL. M. Arc.
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Team Leader

Nama : Rune Hutapea, S.H., M.Kn.
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Januari 1972
Pendidikan : - Sarjana Hukum (S1), Universitas Indonesia 1993
- Magister Kenotariatan (S2),
Universitas Indonesia 1997
Bahasa Yang Dikuasai : Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Bahasa Prancis
Keanggotaan Dalam Organisasi : Ikatan Penasihat Hukum Indonesia (IPHI), 1999


M.T., RPD Tegar Febrio S. ArsL. M. Arc.
Berikut ini adalah fasilitas yang dimiliki oleh perusahaan PT. GAMA ADIBAYA yang
berupa alat bantu dalam melaksanakan setiap pekerjaan yang kami kerjakan.
Fasilitas Pendukung
Guna menunjang kegiatan studi ini, telah disiapkan beberapa unit perangkat
komputerisasi yang nantinya akan membantu dalam proses pekerjaan baik analisis
maupun drawing.
Konsultan menyiapkan perangkat keras dan lunak dengan spesifikasi mutakhir

agar dapat menghasilkan produk yang handal dan memenuhi sasaran.
Peralatan utama komputerisasi yang dimaksud antara lain adalah sebagai berikut:
No Nama Jenis Jumlah

1 HP DesignJet T200 Plotter 2
2 HP DesignJet T600 Plotter 2
3 HP DesignJet Studio Plotter 3
4 Matra Traster 77 Stereo Plotter 2
5 Kern DSR Stereo Plotter 3
6 HP OfficeJet 7612 Printer 2
7 Epson L1800 Printer 2
HP Color LaserJet Pro MFP
8 Printer 3
M177fwk
9 Epson L360 Printer 4
10 Canon 60D Camera 3
11 Canon 800D Camera 3
12 Nikon D5200 Camera 1
13 Microsoft Surface Studio 2 Komputer 4
14 Intel Core i7-10700k Komputer 7
15 Legion 5 Pro (Gen 6) Laptop 4
16 ROG Zephyrus M16 (2022) Laptop 3
17 ROG Strix Scar 17 (2022) Laptop 7
18 GPS Garmin GPSMAP 64sc GPS 5
19 GPS Garmin eTrex 10 SEA GPS 8
20 Cheerlux CL760 Infocus 3
Deli Automatic Screen
21 Layar Proyektor 3
Projector
22 IBM SPSS 24, 25, 26 Software
23 ARCGIS Pro Software
SketchUp Pro 2022
24 Software
(V22.0.354)
25 Adobe Primer Pro Software
26 VEGAS Pro 15 Software
27 Expert Choise Software
28 Idrisi Terrset Software
Untuk Software yang dapat digunakan dalam proses analisis adalah:
1. Sistem Operasi : Windows 10 dan Windows 11

2. Mapping : ArcGis Pro V.2.3.2 dan ArcGis 10.8
3. Drawing : Autocad 2021, SketchUp Pro 2022 v22.0.354
dan Corel Draw Graphic Suite 2019, ArchiCad, Esri
CityEngine 2018
4. Database : MS – Visual Foxpro Version 9.0 for Windows
5. Software bantu : Surfer for windows 16.3 Perhitungan Luas dan Volume
6. Software Dokumentasi : MS Office 365, Adobe Master Collection CC 2019, 3D MAX,
dan Vegas Pro 18
7. Software Utilities : Bit Defender 2019.
Perusahaan PT. UTOPIA MAHAKARYA ABADI memiliki kantor yang beralamat Jl.
Supratman No. 62, Cihaur Geulis, Kec. Cibeunying Kaler, Kota Bandung, Jawa Barat
40122 ini berfungsi untuk tempat konsultasi dengan client, pekerjaan pengolahan data
dan juga tempat menyimpan fasilitas dan invetaris yang dimiliki oleh perusahaan.
Peralatan yang dimiliki oleh perusahaan untuk alat bantu survey dan operasional
perusahaan meliputi:

Alat Survey
1 GPS (Global Positioning System) - 8 unit
2 Theodolit - 10 unit
3 GNSS RTK + STATIK HiTarget V90 4 unit
3 Meteran Roll 40 unit
High Volume Air Sampler - 15 unit
4
(untuk mengukur kelembaban udara)
5 Checker - 10 unit
6 Payung dan jas hujan - 30 unit
7 Camera digital - 10 unit
8 Film Camera - 4 unit
9 Papan dada - 60 unit
Sound Level Meter (untuk mengukur - 20 unit
10
tingkat kebisingan suara)
Alat Tulis Kantor
12 Pulpen - Habis Pakai
13 Drawing Pen - Habis Pakai
A0 Habis Pakai
A1 Habis Pakai
14 Kertas
A2 Habis Pakai
A3 Habis Pakai
15 Spidol Warna - Habis Pakai
16 Pensil dan Penghapus - Habis Pakai
17 Penggaris - 60 unit
18 Rapido - Habis Pakai
19 Kertas Kalkir A0 Habis Pakai
20 Meja Kecil - 15 unit
Kendaraan Operasional
Mitsubishi Pajero Sport 4x4 5 unit
21 Mobil
Toyota Fortuner 5 unit
Kawasaki KLX 10 unit
Yamaha XSR 5 unit
22 Motor
Benelli 502X 5 unit
BMW C 150 10 unit
Sara Syahputra S.H., LLM
KOTA BANDUNG
PT. UTOPIA MAHAKARYA ABADI
PT. UTOPIA MAHAKARYA ABADI

e) Nomor Pokok Wajib Pajak
SERTIFIKAT BADAN
USAHA JASA PELAKSANA
KONSTRUKSI
Nomor : 1253/AKLI/13/08/09
Berdasarkan ketentuan pasal 8 huruf b Undang-undang No.18 Tahun 1999 tentang Jasa kontruksi,
Badan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi wajin memiliki Sertifikar Badan Usaha (SBU), dan berdasarkan
Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa
Kontruksi Nasional menetapkan bahwa :
Nama Badan Usaha : PT Urbane Plan Consult

Nama Pemimpin/PJBU : Caesar Dewangga D. N., S.T., M.T., RPD
Alamat badan Usaha : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan
Kabupaten/Kota : Kota Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon : (022)6543 No Fax : (022)911563
E-mail : info@urbaneplanconsult.com
NPWP : 06.420.453.9.224.000
Jenis Usaha : Jasa Konsultan
Status Usaha : umum/Spesialis
Kemampuan Keuangan :Rp.1.000.000.000
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan usaha jasa
konsultan perencanaan di seluruh wilayah Republik Indonesia, dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana yang tercantum di halam belakang sertifikat ini.
Sertifikat ini dinyatakan berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak di tetapkan dan berakhir pada
tanggal 20 November 2026, serta harus diregristrasi ulang pada tahun ke-2(dua) dan tahun ke-3 (tiga)
Ditetapkan di : KOTA BANDUNG

Pada Tanggal : 22 November 2021
Dewan Pengurus
Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi Nasional/Daerah Jawa Barat
Badan Pelaksanaan Regristrasi Usaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
SSURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)-BESAR
Nomor : 02.356.037.8-3200/2019
1 Nama Perusahaan :
2 Merk (Milik Sendiri/Lisensi :
3 Alamat Perusahaan :
4 Nama Pemilik/Penanggung Jawab :
5 Alamat Pemilik/Penanggung Jawab :
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

7 Nilai Modal dan Kekayaan Bersih :
8 Kegiatan Usaha : Konsultan Perencanaan

9 Kelembagaan : Penyalur
11 Bidang Usaha : Perdagangan (512.516)
12 Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Jasa Konsultan Perencanaan wilayah dan Kota
SIUP ini diberikan dengan ketentuan

PERTAMA : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan Usaha
Perdagangan di seluruh Wilayah Republik Indonesia selama Perusahaan masih
menjalankan kegiatan Usaha-Perdagangan dan wajib mendaftar ulang selambat-
lambatnya
KEDUA : Pemilik/Penanggung jawab wajib menyampaikan laporan kegiatan usaha perdagangan
dua kali dalam setahun dengan jadwal untuk semester pertama paling lambat Tanggal
31 juli dan untuk semester kedua paling lambat Tanggal 31 Januari Tahun Berikutnya
KETIGA : Tidak Berlaku untuk kegiatan perdagangan berjangka komuditi
KEEMPAT : Tidak Untuk Melakukan Kegiatan Usaha Selain yang Tercantum dalam SIUP ini
Dikeluarkan di : BANDUNG
Pada Tangga : 24 Desember 2019
Kepala Dinas,
Dra.Sri Suharti Sulastri,MM

Pembina TK 1
NIP:19591212 197903 2 033
No: 10.96.001112
PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
PERSEROAN TERBATAS
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG NOMOR 3 TAHUN 1982 TENTANG WAJIB DAFTAR

PERUSAHAAN DAN UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 1995 TENTANG PERSEROAN
TERBATAS
BANDUNG,7 DESEMBER 2020

KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN
DAN PERDANGAN
SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
DAERAH TINGKAT II
MANALU SIREGAR ST
NIP/NRK 070005227/129561
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 0 1 9 / K B B / X I / 2 0 0 7
1. Nama Perusahaan : PT Urbane Plan Consult

2. Alamat Perusahaan : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan
3. Nama Pemilik/Penanggungjawab : Caesar Dewangga D. N., S.T., M.T., RPD
4. Alamat Pemilik/Penanggungjawab : Jalan Pelindung Hewan No. 18 Kota
Bandung, Jawa Barat
5. Pendirian
Perusahaan
: Budi Alamsyah
SH., LLM.
6. Tanggal : 13 April 2000
7. Bidang Usaha : Jasa konsultan
Memperhatikan :
Pada prinsipnya pihak kecamatan dan Kelurahan tidak keberatan dengan keberadaan perusahaan
tersebut selama masih memenuhi ketentuan sebagai berikut :
: Pemilik/ Penanggungjawab wajib memenuhi segala ketentuan yang berlaku

Pertama dan tidak melakukan kegiatan/bidang usaha diluar yang telah di tentukan
dalam surat keterangan ini;
Kedua : Jika terjadi perpindahan/perubahan alamat usaha segera melaporkan
kepada pihak kecamatan unruk diterbitkan surat keterangan perubahan
alamat usaha
Ketiga : Menjaga ketentraman, ketertiban, keamanan dan kebersihan serta
keindahan dilingkungan usaha/perusahaan masing-masing
Keempat : Surat keterangan domisili usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan
sebagai salah satu kelengkapan administrasi untuk pengurusan izin pada
dinas perindustrian dan perdagangan Kota Cirebon
Kelima : Surat keterangan domisili usaha ini berlaku selama perusahaan yang
bersangkutan masih melakukan kegiatan/bidang usaha pada alamat yang
sama atau sesuai dengan alamat yang tercantum dalam surat keterangan
ini
Dikeluarkan di
BandungPada Tanggal
16-02-2007
KELURAHAN
CIHAUR GEULIS
m)KTP
Tt

BUKU 1 Yg Bener, Bukan Untuk Ekul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU 1 Yg Bener, Bukan Untuk Ekul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR 1.

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult

Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan

Pekerjaan : Penyusunan Rencana Detail Ruang (RDTR) Kabupaten Sleman

Bandung, 18 April 2023

1. Tidak melakukan praktek KKN;

c. Penyedia Barang/Jasa : a. Rima Azmeri S. M

Bandung, 18 April 2023

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA KONSULTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult

Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani

Akta Perubahan Nomor 07

1. No. IUJK 3678109254

1. Akta Pendirian Perusahaan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

Jalan Bakauheni tengah

● Divisi Arsitektur : Faisal Dewangga S. ArsL. M. Arc.

Gambar 1.1 Struktur Organisasi

Dengan pengalaman dan pengetahuan yang mereka miliki, Bapak Adam

Sejak berdiri, PT Urbane Plan Consult telah berhasil menyelesaikan banyak

Dalam perjalanannya, PT Urbane Plan Consult terus berkembang dan menjadi

Tanggal Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

Bandung, 18 April 2023

Bandung, 18 April 2023

No Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Pengguna Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Bandung, 18 April 2023

Bandung, 18 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult

Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543

Bandung, 18 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult

Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak sedang

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.

Bandung, 18 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Caesar Dewangga Duta Nirmala, S.T., M.T., RPD.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk & atas nama : PT. Urbane Plan Consult

Alamat : Jl. Kemang Raya No. 456, Jakarta Selatan, Indonesia

No. Telepon/FAX : (+62) 821-9876-543

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak sedang