Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Bukan Pegawai Negeri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Andriani

Tempat dan tgl lahir : Lamonae, 07-08-1990

Alamat : Jl. Kasim Kasmad Kec. Masamba

Jabatan dalam badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha :

Nama : CV. Awani Cipta Sarana

Alamat : Jl. ABdi Satya Bakti BTP Blok AA No. 10 Makassar

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan

Ani Andriani
PJT
SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Indra, ST

Tempat dan tgl lahir : Jakarta, 11 Juli 1979

Alamat : Jl. Manggala dalam I Blok 7 Makassar

Jabatan dalam badan Usaha : Penanggung Jawab Klasidikasi

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha :

Nama : PT. SARI BUMI TIMOR CITRA

Alamat : Jl. Boulevard Ruby II No. 41 Makassar

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui : Yang Menyatakan

H. ARIEFUDDIN NOER, ST AHMAD INDRA, ST


Direktur PJK
SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wedha Aditiawan Mardi, ST

Tempat dan tgl lahir : Jakarta, 14 Juli 1977

Alamat : Jl. BTP Blok H no. 313 Makassar

Jabatan dalam badan Usaha : Penanggung Jawab Klasidikasi

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha :

Nama : PT. SARI BUMI TIMOR CITRA

Alamat : Jl. Boulevard Ruby II No. 41 Makassar

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui : Yang Menyatakan

H. ARIEFUDDIN NOER, ST WEDHA ADITIAWAN MARDI, ST


Direktur PJK

Anda mungkin juga menyukai