SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. SITI NURSIAH

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : JL. Perintis Kemerdekaan No. 36
No. KTP : 7371144707670003
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 13 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,
PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Ir. SITI NURSIAH

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. SITI NURSIAH

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : JL. Perintis Kemerdekaan No. 36
No. KTP : 7371144707670003
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan dan manajemennya, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, tidak sedang menjalani sanksi pidana,
serta tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa taggung jawab.

Makassar, 13 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,
PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Ir. SITI NURSIAH

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. SITI NURSIAH
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : JL. Perintis Kemerdekaan No. 36
Perusahaan : PT. BATHARA JAYA SARTIKA
Telepon/Fax : 0411-586716

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

ijin usaha perdagangan.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Makassar, 13 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,
PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Ir. SITI NURSIAH

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. SITI NURSIAH

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Perintis Kemerdekaan No.36 Makassar
No. KTP : 7371144707670003
Bertindak untuk dan atas nama : PT. BATHARA JAYA SARTIKA
Dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Perusahaan dan manajemennya, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk
dan atas nama perusahaan, tidak sedang menjalani sanksi pidana
2. Salah satu dan/atau semua Pengurus badan usaha atau peserta perorangan kami
tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa taggung jawab.

Makassar, 13 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,
PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Ir. SITI NURSIAH

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SITI NURSIAH

No. KTP : 7371144707670003
Alamat : Perintis Kemerdekaan No.36 Makassar
Jabatan : Direktur Utama

Adalah benar - benar Bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :

Nama : PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 36 Makassar

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 13 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,
PT. BATHARA JAYA SARTIKA

Ir. SITI NURSIAH

Direktur Utama