SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ahmad Adisuryo, ST. MSc.

Jabatan: Direktur PT. Mulya Jatra
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
Notaris Hj. YUIDA S.H, di Surabaya, No. : 3, Tanggal : 28 Februari 2006 beserta
perubahannya yang berkedudukan di

Alamat: Jl. Kyai Nawawi No. 51 Wadungasri Waru-Sidoarjo.

Menyatakan bahwa Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau Direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani Sanksi Pidana / Daftar Hitam (Black List).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan
perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 03 Oktober 2019

PT. MULYA JATRA

AHMAD ADISURYO, ST. MSc.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ardhi Fahyudi, ST. MBA.

Jabatan: Direktur PT. Mahakaam Jaya Sejahtera
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
Notaris Hj. YUIDA S.H, di Surabaya, No. : 3, Tanggal : 24 Desember 2009 beserta
perubahannya yang berkedudukan di
Alamat: Jl. Margorejo Indah X / B – 405 Surabaya

Menyatakan bahwa Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau Direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani Sanksi Pidana / Daftar Hitam (Black List).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan
perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 03 Oktober 2019

PT. MAHAKAAM JAYA
SEJAHTERA

ARDHI FAHYUDI, ST. MBA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ardhi Fahyudi, ST. MBA.

Jabatan: Direktur PT. Mulya Jatra
Alamat: Jl. Kyai Nawawi No. 51, Wadungasri Waru Sidoarjo

Menyatakan bahwa PT Mulya Jatra telah menggunakan Material Brom untuk pekerjaan
Rehabilitasi Gardu Konvensional Dan Kubikel Zona 1 Volume 175 Buah PT PLN (Persero)
UP3 Mojokerto sesuai kontrak nomor : 0050.Pj/HKM.00/AREA-MJK/2018 tanggal 18 April
2018 dengan hasil baik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo, 11 Januari 2023

PT. MULYA JATRA

ARDHI FAHYUDI, ST. MBA

Direktur