SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahono, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. Damar Kumala

atas nama

Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

Telepon/Fax : (024) 8318804

Email : dmrkumala@yahoo.com

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui  pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa
Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun Anggaran 2014 maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan:
Jasa Konsultansi Kegiatan Penyusunan Master Plan dan DED TPA sampai selesai.
 
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

 
Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahono, SE

No. Identitas : 33.7412.200466.0001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. Damar Kumala

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi pada Satuan Kerja Pengembangan

Penyehatan Lingkungan Permukiman Jawa Tengah dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahono, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. Damar Kumala

atas nama

Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

Telepon/Fax : (024) 8318804

Email : dmrkumala@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah kami membaca Pengumuman

Pelelangan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa
Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten, untuk Tahun Anggaran
2014, apabila dokumen Anggaran yang telah disyahkan (DIPA TA. 2014) dananya tidak
tersedia atau tidak cukup tersedia yang mengakibatkan dilampauinya batas anggaran
yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau terjadi revisi dokumen anggaran, sehingga
pekerjaan tersebut tidak jadi dilaksanakan, maka pemilihan penyedia barang/jasa yang
telah dilaksanakan batal demi hukum, maka dengan ini saya menyatakan tidak akan
menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Kepala Satuan Kerja/Pejabat
Pembuat Komitmen dan Panitia Pengadaan Barang/Pokja Kelompok Kerja Bidang
Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Pemerintah Kabupaten Klaten.

1. Pekerjaan : Jasa Konsultansi Kegiatan Penyusunan Master Plan dan DED

TPA
2. Lokasi : Kabupaten Klaten
 
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama : Wahono, SE

No. Identitas : 33.7412.200466.0001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. Damar Kumala

atas nama

Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

Telepon/Fax : (024) 8318804

Email : dmrkumala@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/
koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan berdasarkan Akte Notaris Sri Hadini Soedjoko,
SH. No. 59 Tanggal 24 Agustus 1996;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (Badan Usaha) : CV. DAMAR KUMALA

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

No. Telepon : (024) 8318804
No. Fax : (024) 8318804
E - Mail : dmrkumala@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon :-
No. Fax :-
E - Mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

Koperasi
a. Nomor : 59
b. Tanggal : 24 Agustus 1996
c. Nama Notaris : Sri Hadini Soedjoko, SH
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum Dan :-
HAM

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian

Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor : 26
b. Tanggal : 17 Januari 2003
c. Nama Notaris : Sugiharto, SH
d. Nomor Persetujuan Kementerian Hukum Dan :-
HAM

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan Dalam Badan
No Nama No. Identitas
Usaha

1. Wahono, SE 33.7412.200466.0001 Direktur

2 Sony Priyambodo, ST 33.7415.161172.0002 Komisaris

D. IZIN USAHA

1. No. Surat Izin Usaha : a. Nomor :13374300626004808,

b. Tanggal : 24 Juli 2012

2. Masa berlaku izin usaha : 5 Juni 2014

3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Semarang

E. IZIN LAINNYA

1. No. Surat Izin : a. Nomor : -

b. Tanggal : -

2. Masa berlaku izin : -

3. Instansi pemberi izin : -

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/ Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. Sony Priyambodo, ST 33.7415.161172.0002 Jl. B Beringin 40,0 %

Barat C/16F
Semarang

2. Wahono, SE 33.7412.200466.0001 Jl. Dewi Sartika 60,0 %

III/18B Semarang

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.765.102.7-503.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. 503-12-01002735

Tanggal. 28 April 2014

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh Pasal 21 : No. S-01031770/PPH2114/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 April 2014
No. S-01021322/PPH2114/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Maret 2014
No. S-01012073/PPH2114/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Februari 2014
2) PPh Pasal 23 : -
3) PPh Pasal 25 s/d 29 : No. S-01031768/PPH25/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 April 2014
No. S-01021320/PPH25/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Maret 2014
No. S-01012072/PPH25/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Februari 2014
4) PPN : No. S-01031777/PPN1111/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 April 2014
No. S-01021324/PPN1111/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Maret 2014
No. S-01012079/PPN1111/WPJ.10/KP.0303/2014
Tgl. 17 Februari 2014

d. [Surat Keterangan Fiskal : No. SKF-Non Bursa-00068/WPJ.10/KP.0303/2011

(sebagai pengganti huruf Tanggal. 10 Mei 2011
b dan c)]
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Nomor : 030.1/DMK-SP/IV/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahono, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. Damar Kumala

atas nama

Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

Telepon/Fax : (024) 8318804

E-mail : dmrkumala@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nomor : 030.2/DMK-SP/IV/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahono, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : CV. Damar Kumala

atas nama

Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 23 Semarang

Telepon/Fax : (024) 8318804

E-mail : dmrkumala@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan
perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam.
 
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
 

Semarang, 30 April 2014

CV. DAMAR KUMALA

WAHONO, SE
Direktur