Menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usaha kami
tidak sedang dihentikan, dan atau kami selaku direktur/direktris tidak sedang menjalani
hukuman pidana;
2. Kami selaku direktur/direktris perusahaan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional perusahaan/
perorangan.
3. Kami selaku pemilik atau direktur/direktris dan atau dikuasakan untuk dan atas nama
perusahaan, tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / POLRI
dan DPR/DPRD.
4. Kami tidak keberatan / menuntut apapun kerugian dan biaya yang timbul sehubungan
dengan keikut sertaan perusahaan kami dalam pelaksanaan pelelangan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.