KOP PERUSAHAAN

Surat Pernyataan
Pada hari ini …… Tanggal …… (Diisi dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat dan/atau ditandatangani)
Saya yang beridentitas
dibawah ini :
Nama : Roy Hendriko Aritonang
NIK : Jl. Cendrawasih IV H2 No. 14 RT.004, RW.003 Kel, Kotabaru, Kec. Bekasi Barat,
Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat.
Alamat : Jl. Cendrawsih IV H2 No. 14 RT.004, RW.003, Kel. Kotabaru, Kec. Bekasi Barat,
Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama PT. Lestari Asi Sejahtera, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“Perusahaan” dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menyatakan bahwa saya memiliki kapasitas dan wewenang untuk mewakili Perusahaan dalam
memberikan Pernyataan ini dan/atau menandatangani kontrak pekerjaan.
2. Menyatakan bahwa Perusahaan tidak berada dalam pengawasan Pengadilan, kegiatan usaha
perusahaan tidak sedang dihentikan, serta tidak berada dalam proses pailit atau telah dinyatakan pailit
oleh instansi berwenang.
3. Menyatakan bahwa Perusahaan beserta seluruh staff Perusahaan memiliki kinerja yang baik dalam
pelaksanaan pekerjaan dan tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan di suatu BUMN / BUMD
maupun perusahaan pemberi kerja lainnya.
4. Menyatakan Bahwa Direktur dan/atau seluruh staff yang mewakili Perusahaan dalam pelaksanaan
pekerjaan tidak sedang dalam proses Pidana, tidak sedang menjalani sanksi Pidana maupun sanksi
atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional dalam pekerjaan.
5. Menyatakan bahwa seluruh staff Perusahaan memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan
manajerial untuk menyediakan jasa sesuai dengan bidang kerjanya.
6. Menyatakan bahwa Perusahaan memiliki seluruh sumberdaya dan fasilitas yang diperlukan dalam
pelaksanaan pekerjaan.
7. Menyatakan bahwa telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir.
8. Menyatakan bahwa data adminsitrasi dan kualifikasi yang disampaikan adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman daftar hitam (black list),
gugatan Perdata, dan atau pelaporan Pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
9. Bersedia memberikan pernyataan lain yang menjadi persyaratan kualifikasi dan/atau administrasi
apabila dibutuhkan.
 KOP PERUSAHAAN

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar, tidak berada dalam tekanan, dan penuh dengan
tanggung jawab.

………, ……………………

Meterai
Tanda tangan

Roy Hendriko Aritonang

Direktur Utama