SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT

KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU DIREKSI
YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG
DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan:

Nama : Eri Budi Purnomo,ST

Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Rajawali No 181 Gading Cempaka Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan/Badan Usaha yang kami pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit/bangkrut, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 01 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,
PT. Astadipati Duta Harindo

Eri Budi Purnomo,ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHANYA DAN
TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan:

Nama : Eri Budi Purnomo,ST

Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Rajawali No 181 Gading Cempaka kota Bengkulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Baik secara perorangan maupun secara perusahaan, salah satu dan atau semua
pengurus dan Badan Usaha kami mempunyai klinerja baik dalam pelaksanaan
pekerjaan dan perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 01 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,
PT. Astadipati Duta Harindo

Eri Budi Purnomo,ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN SERTA PERSONIL
INTI DAN TENAGA PENDUKUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan:

Nama : Eri Budi Purnomo,ST

Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Rajawali No 181 Gading Cempaka kota Bengkulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Baik secara perorangan maupun secara perusahaan, kami bersedia dan mampu
menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil dalam melaksanakan pekerjaan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 01 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,
PT. Astadipati Duta Harindo

Eri Budi Purnomo,ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eri Budi Purnomo,ST

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT. Astadipati Duta Harindo
Alamat : Jl. Rajawali No.181 Gading Cempaka Kota Bengkulu

Berdasarkan Akte Notaris

Akte Pendirian
Nomor : 45
Tanggal : 26 Juli 2010
Nama Notaris : Neti Herlini, SH

Akte Perubahan
Nomor : 112
Tanggal : 26 September 2013
Nama Notaris : Irawan, SH

Menyatakan bahwa saya selaku Pimpinan Perusahaan bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tersebut diatas, sebagai peserta pelelangan KONSULTAN SUPERVISI
DAK JALAN pada Unit Layanan Pengadaan Tim I Pokja Jasa Konsultansi dan
Jasa Lainya BLP SETDA KAB.OKU TIMUR Sumber Dana APBD Tahun Anggaran
2018, setelah melalui proses evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran,
jika ternyata dana untuk pelaksanaan pekerjaan yang dimaksud apabila proses
seleksi dibatalkan atau penandatanganan kontrak dibatalkan serta terjadi
perubahan karena sesuatu dan hal lain, maka kami tidak akan menuntut ganti
rugi terhadap segala pengeluaran dalam proses pelelangan Kegiatan pekerjaan
tersebut diatas kepada Unit Layanan Pengadaan, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),
serta Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada
pengaruh dan tekanan dari pihak manapun.

Bengkulu, 01 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,
PT. Astadipati Duta Harindo

Eri Budi Puromo,ST

Direktur Utama